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文档简介

重复经颅磁刺激rTMS治疗申请单姓名：性别：年龄：电话：病区：院号：临床诊断：既往病史1.是否有脑器质性疾病史、脑部外伤或者头部手术史（是/否）；2.是否为心脏起搏器安装者（是/否）；3.是否为耳内助听器佩戴者（是/否）；4.是否有过癫痫发作史（是/否）。EEG检查1.检查结果：2.检查日期：告知事项1.参见治疗协议书；2.门诊患者按次收费，一旦缴费，概不退款；3.治疗前，请出示近日脑电图检查报告。4.治疗地点：目前用药1.抗抑郁药：2.抗精神病药：3.其它：申请医师签名：_________________________患者确认签名：_________________________申请日期：_____年_____月_____日重复经颅磁刺激rTMS治疗申请单姓名：性别：年龄：电话：病区：院号：临床诊断：既往病史EEG检查告知事项目前用药申请医师签名：_________________________患者确认签名：________________________

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