麻醉前对病情评估

麻醉前对病情的评估第二章目的与规定掌握：ASA病情和体格状况分级；常规肺功能测定中某些基本指标的意义和心功能分级及其意义熟悉：对全身状况和各器官系统检诊的基本要点和针对性处理原则；对麻醉前常用治疗用药的评估理解：麻醉前检诊的目的和基本内容；麻醉和手术的风险原因第一节麻醉前检诊(访视)

一、麻醉前检诊(访视)的重要性其他并存病病人的精神状态术前准备状况

进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案提高安全性、减少并发症、加速病人康复二、麻醉前检诊的目的获得有关病史、体格检查、试验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的状况制定合适的麻醉方案指导病人配合麻醉，解除病人的焦急和恐惊，获得病人的同意和信任和手术医师沟通，互相配合三、麻醉前检诊的基本内容1、理解病人疾病和手术状况病史：亲自问体检：亲自检特检和化验2、评估（ASA分级）1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常状况下没有什么风险2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对—般麻醉和手术可以耐受，风险较小3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，常常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注—掷。麻醉和手术异常危险急诊：E3、制定麻醉方案，包括：术前用药麻醉选择（措施、药物、器械、监测等）术后镇痛等第二节全身状况和各器官的检诊一、全身状况发育、营养、体重、T、P、R、BP

炎症、脱水血红蛋白、HCT、基础代谢率二、呼吸系统急性呼吸系统感染慢性呼吸系统感染慢性阻塞性肺病(慢支、肺气肿和哮喘）肺结核(尤其是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症小气道阻塞肺气肿有效呼吸面积减少肺活量减少功能余气量增长最大通气量和用力肺活量减少肺泡通气／血流比值失调，PaCO2↑、PaO2↓A-aDO2↑肺功能检测的某些基本指标肺活量<60%或<15ml/kg通气储量<70％第一秒用力呼气量/肺活量（FEV1/FVC）<50～60%最大自主通气量（MVV）<50%或40L，<30％为手术禁忌全肺切除者行健侧肺功能测定动脉血气分析床旁测试肺功能的措施屏气试验：时间>30秒正常；<20秒肺功能明显不全吹气试验：正常<3S；>5S异常吹火柴试验：15cm处，FEV1/FVC<60%，第一秒肺活量<1.6L，最大通气量<50L呼吸困难程度（活动后0-5级）气道的评估（airwayevaluation）病史体检口内：张、舌、牙齿、口咽口外：小颏、颈椎、颈活动、肥胖、胡须、鼻孔、疤痕颏甲距离：正常6.5cmMallampati气道分：Ⅰ～Ⅳ级三、心、血管系统先天性心脏病心脏瓣膜病冠心病心肌病大血管疾病心脏、大血管手术非心脏手术（一）心功能测定1、心功能分级（Ⅰ-Ⅳ级）表2-2级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级>30s能耐受日常体力活动活动后无心慌、气短等不适感心功能正常良好Ⅱ级20~30s对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量不能作跑步用力的工作心功能较差如处理正确、适宜，耐受仍好Ⅲ级10-20s轻度或一般体力活动心功能不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担Ⅳ级10s以内后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极心功能衰竭

2、EFLVEDPCI——左心功能，见表2-33、美国NYHA心功能分级增长了ECG、运动试验、X线检查、超声心动图和显像技术，功能状态——客观评价级别的关系，见表2-44、心脏病病人非心脏手术危险性的评估Go1dman评估的9个原因和计分措施Goldman评分法充血性心衰，如奔马律、颈静脉压增高（11分）6个月内发生过心梗（10分）室早>5次/min（7分）非窦性心律或房早（7分）年龄>70岁（5分）急诊手术（4分）积极脉窦明显狭窄（3分）胸腹腔或积极脉手术（3分）全身状况差（任一项）（3分）：PaO2<60mmHg、PaCO2>49mmHg、K+<3mmol/L、HCO3－<20mmol/L、尿素氮>7.5mmol/L、肌酐>270mmol/L、SGOT异常、慢性肝病合计53分Ⅰ——0～5分Ⅱ——6～12分Ⅲ——13～25分，手术危险性较大Ⅳ——≥26分，手术危险性极大（二）心律失常窦性心律不齐多见于小朋友，一般无临床重要性老年人则也许与冠心病有关窦性心动过缓迷走神经张力过高病态窦房结药物影响(如β-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药)窦性心动过速精神紧张、激动、体位变化、体温升高、血容量局限性、体力活动、药物影响、心脏病变等室上速无器质性心脏病、甲亢、药物房早一过性或偶发：也许正常，40岁以上病人注意频发：也许病理室早一过性或偶发：也许正常，40岁以上病人也许为病理性频发、二联律、三联律、多源性、RonT：病理、治疗陈发性室性心动过速：病理房颤风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制<100次/分右束支传导阻滞多属良性左束支传导阻滞高心、冠心、风心等双分支传到阻滞右束支+左前分支：多见右束支+左后分支：也许病变较重三分支或完全性房室：起博器准备Ⅰ度房室不影响麻醉Ⅱ度Ⅰ型多见，少症状Ⅱ度Ⅱ型器质性，如心率<50次/分，起博准备Ⅲ度房室器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备Ⅳ度房室装起博器或起博准备(三)高血压原发性高血压(高血压病)继发性高血压(症状性高血压)如：嗜铬细胞瘤麻醉危险性重要决定于重要器管(心、脑、肾等)与否受累以及其受累的严重程度高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行(四)其他心肌梗死过去——间隔6个月目前——评价心肌缺血和心功能状况30天内为最高危心绞痛不稳定型，近期发作，ECG有明显心肌缺血体现：麻醉风险增大心脏明显扩大或心胸比值>0.7：高危病人肥厚性心肌病麻醉危险性较大近期（2个月）有心衰不适宜择期手术四、肝一般状况下，轻度肝功能异常不是麻醉和手术的禁忌重度肝功能不全(如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象)则危险性极高，不适宜行任何择期手术肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人的急症手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳(一)评估蛋白质合成胆红素代谢凝血机制药物的生物转化(二)肝功能试验室检查（三）肝实质性病变、肝细胞受损可导致凝血因子缺乏——凝血功能障碍纤溶酶原的合成下降——DIC抗纤溶酶合成减少——原发性纤溶血胆红素增高，迷走神经的能力增强——迷走反射，严重时心脏骤停（四）药物的生物转化麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降解(生物转化)某些非去极化肌松弛药部分在肝中代谢或经胆汁消除肝功能不全或功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长白蛋白↓，结合药物↓，活性↑，药效↑五、肾（一）评估麻醉对肾功能的直接影响小，包括氟离子的损害间接影响：重要是血流动力学的影响（二）肾功能检测措施（常用）血浆肌酐浓度血尿素氮(BUN)尿浓缩和尿稀释试验(测尿）比重肾是最重要的排泄器官，许多药物如麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等(和)其降解产物均重要经肾排泄。故对于肾功能低下、衰竭或无尿的病人，在药物的选择和剂量上都需根据详细状况予以认真的考虑（三）药物排泄（四）肾功能衰竭的麻醉考虑对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术，但血透后仍可手术慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或部位麻醉下施行手术肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用六、内分泌系统(一)甲状腺疾病（甲亢）甲状腺功能状况对气道的影响(二)糖尿病类型和血糖水平血管（包括微小血管）病变其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染(三)胰岛素瘤(四)肾上腺皮质醇增多症(五)嗜铬细胞瘤(六)妇女经期间七、中枢神经系统

神志状态颅内高压Glasgow昏迷原则惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱病史八、胃肠道

饱胃病人术前应理解、治疗、和纠正，营养不良和(或)水、电解质、酸碱失调胃肠外营养病人九、水、电解质和酸碱平衡

分析原因和潜在的病情电解质与电解质、电解质与酸碱平衡的关系慢性失衡不能操之过急应考虑：十、血液病常见的血液异常出血：血小板减少性紫癜肝功能不全维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏血友病(甲型)第三节麻醉和手术的风险原因

病人病情方面、手术原因、麻醉原因三者是辨正的消长关系手术原因生命重要器官的手术急症手术失血量大的手术对生理功能干扰剧烈的手术新开展的复杂手术临时变化术式等麻醉原因麻醉前评估失误临时变化麻醉方式急症手术的麻醉麻醉者缺乏对应的经验和技术水平缺乏对必须的设备运转和药物供应等的可靠保障第四节对麻醉前治疗用药的评估一、抗高血压药理解病人术前服用何种抗高血压药、剂量、效果、副作用等目前一般不主张术前停用抗高血压药纳入麻醉方案的全盘考虑之中二、肾上腺素受体阻滞药α1-肾上腺素受体阻滞药嗜铬细胞瘤、高血压危象β-肾上腺素受体阻滞药减少氧需、心率等一般均不主张于麻醉前停用β-受体阻滞药三、单胺氧化酶克制药(MAOIs)儿茶酚胺灭活酶儿茶酚胺类药物代谢高血压危象加压反应

肝内药酶系