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大病贫困救助申请书范文一、基本信息a.姓名：Xb.性别：男/女c.年龄：岁d.家庭住址：省市区街道号二、病情介绍a.病情概述①患者于年月日因X症状入院治疗。②经诊断，患者患有X疾病，病情较为严重。③目前患者正在接受X治疗，病情有所好转。b.医疗费用①患者住院期间，已花费医疗费用万元。②患者家庭经济状况一般，无力承担高昂的医疗费用。③患者家庭每月收入约为元，支出约为元。c.疾病治疗及康复情况①患者已接受X治疗，病情有所好转。②患者需继续接受X治疗，预计治疗周期为个月。③患者康复期间，需定期复查，预计复查费用约为元。三、家庭经济状况a.家庭成员①患者父母均已退休，每月退休金约为元。②患者配偶为全职家庭主妇，无收入来源。③患者家中有一名未成年子女，正在上小学。b.家庭收入①患者家庭每月收入约为元，包括退休金、子女教育补贴等。②家庭支出主要包括：生活费、医疗费用、子女教育费用等。③家庭储蓄有限，无法承担高昂的医疗费用。c.家庭负债①患者家庭无负债。②患者家庭无力承担高昂的医疗费用，已向亲朋好友借款万元。③患者家庭负债累累，生活陷入困境。四、救助需求a.请求救助金额①请求救助金额为万元，用于支付患者医疗费用及康复费用。②请求救助金额为元，用于缓解家庭经济压力。b.救助用途①救助金额主要用于支付患者医疗费用，包括住院费、手术费、药品费等。②救助金额用于缓解家庭经济压力，确保患者及家庭成员的基本生活。c.救助承诺①患者承诺在病情好转后，积极投入工作，努力偿还借款。②患者承诺在康复期间，定期复查，确保病情稳定。③患者承诺在家庭经济状况好转后，将救助款项用于其他贫困患者。五、尊敬的救助机构：我谨代表患者及家庭，向您申请大病贫困救助。患者病情严重，家庭经济困难，无力承担高昂的医疗费用。在此，我们恳请贵机构给予救助，帮助我们度过难关。我们承诺，在病情好转后，积极投入工作，努力偿还借款，

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