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文档简介

大病低保申请书格式范文一、基本信息1.申请人姓名：[姓名]2.申请人性别：[男/女]3.申请人年龄：[年龄]4.申请人身份证号码：[身份证号码]5.申请人家庭住址：[家庭住址]二、病情介绍1.病情概述a.病情名称：[病情名称]b.发病时间：[发病时间]c.病情严重程度：[病情严重程度]d.治疗情况：[治疗情况]2.治疗费用a.治疗费用总额：[治疗费用总额]b.已支付费用：[已支付费用]c.未支付费用：[未支付费用]d.医疗报销情况：[医疗报销情况]3.家庭经济状况a.家庭收入：[家庭收入]b.家庭支出：[家庭支出]c.家庭负债：[家庭负债]d.家庭其他经济来源：[家庭其他经济来源]三、申请理由1.病情严重，治疗费用高昂a.病情严重，需要长期治疗b.治疗费用高昂，家庭经济负担重c.病情影响申请人正常生活和工作d.病情给申请人家庭带来心理压力2.家庭经济困难，无力承担治疗费用a.家庭收入低，无法满足治疗费用b.家庭支出大，导致经济紧张c.家庭负债重，加重经济负担d.家庭其他经济来源有限，无法弥补治疗费用缺口3.符合大病低保政策条件a.申请人符合大病低保政策规定的病情标准b.申请人家庭符合大病低保政策规定的经济条件c.申请人家庭无其他经济来源，仅靠申请人收入维持生活d.申请人家庭在治疗过程中，已尽力筹措资金，但仍无法满足治疗需求四、申请事项1.申请大病低保待遇a.申请大病低保待遇，减轻家庭经济负担b.申请大病低保待遇，确保申请人得到及时治疗c.申请大病低保待遇，改善申请人生活质量d.申请大病低保待遇，为申请人家庭带来希望2.申请医疗救助a.申请医疗救助，降低治疗费用b.申请医疗救助，减轻家庭经济压力c.申请医疗救助，确保申请人得到有效治疗d.申请医疗救助，提高申请人家庭抗风险能力3.申请其他相关救助a.申请其他相关救助，如临时救助、慈善救助等b.申请其他相关救助，弥补家庭经济缺口c.申请其他相关救助，确保申请人得到全面关爱d.申请其他相关救助，提高申请人家庭幸福感五、附件材料1.申请人身份证复印件2.病情诊

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