降低手术间麻醉物品管理不规范率 麻醉科PDCA

降低手术间麻醉物品管理不规范率07

对策拟定08

对策实施09

效果确认10

标准化11

检讨与改进01

计划拟定02

主题选定03

对策拟定04

现况把握05

目标设定06

解

析目录01圈的介绍PART01圈的介绍

圈名齐心圈科室麻醉科成员人数14人圈长张凯、章健冰辅导员郑卫国、沈迎雁平均年龄35.2活动主题降低手术间麻醉物品管理不规范率圈员麻醉科全体成员及其他参与人员活动时间2024年2月-2024年8月职务姓名科室职称学历

圈内工作辅导员郑卫国

麻醉科主任医师本科

指导工作、人员协调、评价沈迎雁麻醉科

副主任医师本科

指导工作、人员协调、评价樊

娜手术室主任护师本科

咨询参与、给出建议圈长张

凯手术室

医师本科

组织、培训、数据收集、幻灯制作圈员张

凯

手术室

医师本科

原因分析、整理、实施对策谢正祥手术室医师本科

设计、调查、制定对策张

晶手术室医师本科

数据统计、记录、对策实施程

南手术室医师本科

文字整理、记录、制定对策华有盛手术室

医师本科

原因分析、真因验证章健冰手术室医师本科

原因分析、整理毛建梅手术室

护士本科

数据收集、对策实施郭

语手术室

护士本科

数据收集、对策实施黄

瑶手术室

护士本科

数据收集、对策实施其他圈员参与对策的实施与反馈圈的介绍

成员介绍02主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低手术间麻醉物品管理不规范率464646401781√提高无菌操作前手卫生依从率404244421682提高PACU病人交接正确率424238401624降低围术期低体温率404042421643评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说多部门配合3偶尔告知可行明天再说1-2个部门配合5常常提醒高度可行分秒必争内部解决注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第

一顺位为本次活动主题。PART02主题选定

1、选题过程手术室是麻醉药品使用的主要场所，药品管理质量是保证手术室质量和安全的关键，但受人员流动性和工作量大、器械、药品种类繁多等因素影响，手术室药品管理一直是医院管理的难点，如何提升手术室药品管理质量是众多医务工作者研究的重点[1]。手术室麻醉药品若管理不当，易导致麻醉药品质量不合格，一次性医疗物品过期，增加人力和物力的消耗，甚至导致医院感染等不良事件的发生，不利于临床诊疗安全[2]。手术室麻醉物品种类和数目繁多，若管理不当，易增加人力和物力的消耗，造成医疗资源浪费3。采取先进的管理模式确保手术室麻醉物品高效管理，对维持医疗工作顺利进行具有重要意义。《全国护理事业发展规划》相关内容指出4,随着现阶段医学技术的迅速改进，各医院的护理管理需与时俱进，建立具有持续性的改进机制与具有规范性的质量控制机制，定期做好监测、反馈等相关护理工作，以进一步提升临床护理质量。[1]廖晓红.综合管理模式在麻醉科无菌物品管理中的应用效果分析[J].

基层医学论坛，2020,24(15):2164-2165.[2]陈霞，施琴芳，陈旭红.多功能特殊药品及耗材管理柜在手术室物品管理的应用[J].中医药管理杂志，2019,27(18):99-100.[3]冯漫.浅论在手术室无菌物品管理工作中应用五常管理法的效果[J].当代医药论丛，2016,14(19):163-164.[4]刘雯，唐颖.基于根源性分析法提高手术间一次性无菌物品管理合格率[J].中国医药指南，2017,15(21):19-20./////PART02主题选定

2、选题背景参考文献麻醉物品：应用于麻醉工作的麻醉药品，麻醉器具和高值耗材等物品。衡量指标：以不规范率做为衡量麻醉物品管理的指标。不规范标准：每日早上检查手术间内物品管理结果中出现冰箱内药物遗落、手术间麻醉仪器未关闭、麻醉高值耗

材遗落、病人剩余药液未弃去、麻醉仪器使用后未归位和暖箱内保温液体过期一个或多个项目出现为不规范。PART02主题选定

3、指标定义查检期间手术间麻醉物品管理不规范项目数查检期间手术间麻醉物品管理总项目数手术间麻醉物品管理不规范率计算公式定义衡量标准×100%PART02主题选定

4、选题理由每一次手术结束后药物及物品整理归位。保证整齐的工作台面。给患者留下好印象。物品仪器归位整齐，便于拿取，有利于提高工作效率和提高科室的整体形象。手术结束后物品归位，剩余药液弃去，防止物品丢失。符合药品管理规范。03计划拟定PLANDEVELOPMENT●

●●04PART

FOUR现况把握GRASP

THE

CURRENT

SITUATION制

图

人

：张凯

制

图

时

间

：

2

0

2

4.02.01PART04现况把握

改善前流准备间、药房领取当天麻醉所需物品及药物本轮活动

改善重点进入房间检查麻醉机等物品抽取麻药、进行麻醉操作手术间内手术结束，整理好麻醉物品，仪器归位，擦拭操作环境等将麻醉箱归还准备间现况把握

PART04科室自查百度文库序号不规范现象具体表现可能造成的后果1麻醉药品未实行“五专”管理未做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记麻醉药品流失、滥用2麻醉药品账物不符药品数量与记录不符药品丢失、挪用3麻醉药品未按规定储存麻醉药品散落

摆放不整齐降低药品取用效率4麻醉药品使用后未及时记录未及时记录使用剂量、时间、患者信息等无法追溯药品使用情况5麻醉药品空安瓿、废贴未按规定回收处理未及时丢入黄色垃圾桶环境污染、药品流失二、耗材管理不规范序号不规范现象具体表现可能造成的后果1一次性耗材重复使用为节约成本，重复使用一次性耗材交叉感染、医疗事故2耗材过期使用使用过期的一次性耗材感染风险增加、医疗事故3耗材存放不规范未用耗材未及时归还取用不便、容易混淆4耗材领用记录不全未记录领用数量、时间、用途等无法追溯耗材使用情况5高值耗材未进行追溯管理未记录高值耗材的使用信息无法追溯高值耗材流向三、仪器设备管理不规范序号不规范现象具体表现可能造成的后果1仪器设备未定期维护保养未按要求进行清洁、消毒、校准等仪器设备故障、影响手术安全2仪器设备使用记录不全未记录使用时间、操作人员、患者信息等无法追溯仪器设备使用情况3仪器设备故障未及时报修发现故障后未及时报修延误手术、影响患者安全4仪器设备使用后未及时归还未按要求存放温度、湿度仪器设备损坏5仪器设备借用手续不全未办理借用手续或手续不全仪器设备丢失、损坏四、其他不规范现象序号

不规范现象具体表现

可能造成的后果1麻醉环境不整齐桌面不整齐，凌乱

增加感染风险2手术间人员管理不规范未按要求穿戴手术衣、帽、口罩等

增加感染风险3手术间物品交接不清未进行物品清点、交接

物品丢失、遗漏一、药品管理不规范常见手术间麻醉科物品管理不规范现象明细表手术间麻醉物品管理不规范登记本房间号日

期主麻二麻不规范现象冰箱内药物散落手术间麻醉仪器未关闭麻醉耗材未归位空安瓿瓶未丢弃麻醉仪器使用后末归位麻醉桌台面凌乱5W2H内容What查检内容每日早上检查手术间内物品管理

结果Why查检理由物品仪器归位整齐，便于拿取，有利于提高工作效率When查检时间2024.3.1-2024.3.14Where查检地点手术间Who查检人恢复室护士How查检方法使用查检表进行现场调查，以画“正”字的方式进行记录Howmuch查检样本量共调查每日早上检查手术间内物品管理结果20次，手术间麻醉物品管理项目数100项PART04现况把握

2、数据不规范项目数量所占比例(%)累计百分比(%)麻醉耗材未归位514.29%14.29%使用后空安瓿瓶未弃去25.71%20%麻醉仪器使用后未归位822.86%42.86%冰箱内药物遗落25.71%48.57%手术间麻醉仪器未关闭（任意一项）1028.57%77.14%麻醉桌台面凌乱822.86%100%合计35100%共调查每日早上检查手术间内物品管理结果20次。手术间麻醉物品管理项目数100项，手术间麻醉物品管理不规范项目数为35项，手术间麻醉物品管理不规范率=35/100×100%=35%/////PART04现

况

把

握

3、数

据改善前查检数据汇总4、现况把握

改善前柏拉图根据二八定律本次活动改善重点为：1仪器未关闭2仪器使用后未归位3麻醉桌台面凌乱●

●●05PART

FIVE目标设定GOAL

SETTING圈能力评价表姓名张凯崔峰

谢正祥聂康康华有盛张晶程南瞿巍巍黄培彭浩自我评价4444444435圈能力40/50×100%=80%评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值5311、圈能力PART05目标设定现况值：依现状把握收集资料所得现况值为35%改善重点：依现状把握柏拉图分析结论为74.29%圈能力：依主题选定中圈员对此主题进行评价，圈能力80%目标值=现况值一改善值=现况值一

(现况值×改善重点×圈能力)

=35%-(35%×74.29%×80%)=20.45%改善幅度=(现况值-目标值)╱现况值=(35%-20.45%)/35%=41.57%2、目标值设定手术间麻醉物品管理不规范率改善幅度41.57%06解析编号大原因中原因小原因圈员评分总分选定张晶张凯章健冰彭浩聂康康崔峰瞿巍巍黄培毛建梅郭语20方法机制缺少巡视核查制度533355553340√21缺乏奖惩制度11313555553422缺少监督机制53333353333423管理管理流程不完善553335555544√24缺少巡视检查55353531513625缺少专业培训51535513153426管理制度不完善355535555344√27标准未统一55335333333628缺少效果评价53333355333629督促力度不足555533355544√30环境环境药品架杂乱55551111333031环境拥挤35313531353232灯光昏暗15553331553633干扰因素突发事件影响清点51131551553234地面湿滑553553133336PART06解析

2、要因评价注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共10人圈员进行打分最高总分为50分，依照二八法则，视总分40分以上为主要原因。5W2H

内容what检查内容手术间麻醉物品管理不规范的要因who检查对象早上抽查手术间内物品管理结果when检查时间2024.3.19-2024.3.31where检查地点手术室麻醉工作区who检查人恢复室当值护士How检查方法现场检查、统计记录howmuch样本量共查检手术间麻醉物品管理不规范次数30次项目数量占比情况累积百分比管理制度不完善1136.67%36.67%清点意识差723.33%60.00%缺少巡视核查制度620.00%80.00%督促力度不足310.00%90.00%管理流程不完善26.67%96.67%清点不细心13.33%100.00%合计30100.00%PART06解析

4、真因验证PART06解析4、真因验证根据80/20法则真因为:1.管理制度不完善;2.清点意识差;3.缺少巡视核查制度。管理制度不完善清点意识差缺少巡视核查制度07PART

SEVEN对策拟定FORMULATIONOFCOUNTERMEASURESwhatwhyhow评价总分判定实

施实施地

点who对策问题点真因对策方案可行性经济

性效益

性提案人编号降低手术间麻醉物品管理不规范率管理制度不完善完善手术间麻醉物品管理制度404042122√手术间辅导员对策1制定手术间麻醉物品处理标准化流程444038122√手术间辅导员对策2将手术间麻醉物品管理不规范率纳入绩效考核404240122√手术间辅导员对策3清点意识差加强麻醉助手培训，提高清点意识404440124√手术间张凯对策4制作手术间麻醉物品清查单443842124√手术间张凯对策5充分利用科室微信群，反复强调清查意识424038120√手术间章健冰对策6成立巡视小组，共同管理403842120√手术间恢复室对策7缺少巡视核查制度成立质控小组，不定期巡视核查423842122√手术间恢复室对策8质控小组严格督促麻醉助手执行相关制度及流程424040122√手术间辅导员对策9严格把关手术间麻醉物品管理质量444042126√手术间恢复室对策10注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，

一共10名圈员进行打分，最高总分为150分，依照二八法则，视总分120分以上判定实施。/////PART07对策拟定

1、对策拟定对策群

组编号对策编号对策名称负责人实施时间实施地点对策一对策1/2/3完善管理制度，严格执行郑卫国2024.4.8-2024.4.30手术间对策二对策4/5/6/7采取多种措施，提高意识郑卫国2024.5.1-2024.5.31手术间对策三对策8/9/10完善巡视核查，提升质量郑卫国2024.6.1-2024.6.21手术间PART07对策拟定

2、对策整合08对策实施COUNTERMEASURE

IMPLEMENTATION改善前：管理制度不完善，管理效果差对策内容：1、完善手术间麻醉物品管理制度；2、制定手术间麻醉物品处理标准化流程；3、将手术间麻醉物品管理不规范率纳入绩效考核。P对策实施：1、完善手术间麻醉物品管理制度，严格按照管理制度对麻醉物品进行管理。落实好手术间使用后的整理与清洁制度。2、将整个手术间的麻醉物品管理制作为一个标准化的流程，每次使用完手术流程进行清洁整理，整理完成后再通过流程进行再次查检。3、将手术间麻醉物品管理不规范率作为绩效考核的一个指标，通过纳入绩效考核指标来提高麻醉助手的积极性。负责人：郑卫国实施时间：2024.4.8-2024.4.30D

实施地点：手术间对策效果处置1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施2、后续根据反馈结果，进一步改进有效

对策C对策效果确认该对策实施后，收集期间数据，手术间麻醉物品管理不规范率手术间麻醉物品管理不规范率由34%降低至20%PART08对策实施

1、对策实施与探讨一真因管理制度不完善对策一完善管理制度，严格执行A物品项目麻醉物品处置流程麻醉机结束关机—扔掉用过螺纹管—关闭机器氧流量和侧壁氧气—收拾CO2采集线监护仪结束关机—数据线收拾整齐挂在侧边或放置在框里—擦拭数据线电脑结束关机（不要待机）麻醉工作台结束扔掉使用过的药物—推掉针管残余药液—双人核对扔掉空安培—擦拭药瓶暂存钢盒—擦拭台面—锁上工作台B超机擦拭表面—推回器械室药盒开具处方—归还药盒—归还剩余肌松药入冰箱—整齐摆放高值耗材回收未使用高值耗材归位至仓库普通耗材处理一次性耗材（如注射器、输液管路）按医疗废物分类丢弃，锐器放入防刺容器。输注泵关闭电源—拔出电源线—归位输注卡槽喉镜检查喉镜是否有点—检查喉镜充电器是否在抽屉—如电量不足给予充电呼吸皮囊结束检查呼吸皮囊是否使用、存在、外借—群里告知暖风机结束拔出电源线—螺纹管盘整齐自体血回输机如使用过—结束擦拭表面—推回器械室麻醉药房药柜及时关闭—药房密码门随走随关麻醉仓库仓库内物品有序归类放置—密码门随走随关麻醉其他辅助器具儿童麻醉套组（呼吸皮球）、儿童袖带、听诊器、充电器、印泥、空白签字单等使用过后请及时归位对策二采取多种措施，提高意识真因清点意识差改善前：清点意识差，手术后未及时清理对策内容：1、加强麻醉培训，提高清点意识；2、制作手术间麻醉物品清查单；3、充分利用科室微信群，反复强调清查意识；P对策实施：实施地点：手术间1、组织麻醉助手进行培训，强调手术间麻醉物品的合格管理的必要性，通过反复培训来提高麻醉助手们的查对意识。2、制作手术间麻醉物品清查单，按照清单内容实施具体的查检。3、在科室微信群内，反复强调手术间麻醉物品的必要性，同时对麻醉助手的管理行为进行督促。4、成立两人互助小组，互助小组协同管理手术间麻醉物品，换班前进D行互相检查，保障管理合格。负责人：郑卫国实施时间：2024.5.1-2024.5.31实施地点：手术间。手术间麻醉物品管理不规范率对策效果处置1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施2、后续根据反馈结果，进一步改进有效对策A对策效果确认该对策实施后，收集期间数据，手术间麻醉物品管理不规范率由20%降低至12%PART08对策实施

2、对策实施与探讨二C麻醉间物品清查单项目状态麻醉机

监护仪

氧气源

吸引器

麻醉处方

麻醉药盒

药品放置

药品间门锁

未使用耗材归位

仪器是否归位

听诊器归位

喉镜归位

设备

呼吸皮囊

麻醉台面

照片照片照片照片照片照片照片照片照片对策三完善巡视核查，提升质量真因缺少巡视核查制度改善前：缺少巡视核查制度对策内容：1、成立质控小组，不定期巡视核查；2、质控小组严格督促麻醉医师执行相关制度及流程；3、严格把关手术间麻醉物品管理质量。

对策实施：1、成立质控小组，不定期对麻醉助手所管理的手术间进行巡视核查；对于不合格项目及时指出并改正。2、质控小组严格督促护士，严格要求麻醉助手按照标准化的流程进行手术间麻醉物品进行管理。3、科室成员和质控小组成员对手术间麻醉物品实施严格的管理，严格按照管理标准进行管理行为。负责人：郑卫国实施时间：2024.6.1-2024.6.21实施地点：手术间对策效果处置1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施2、后续根据反馈结果，进一步改进

有效对策对策效果确认

手术间麻醉物品管理不规范率该对策实施后，收集期间数据，手术间麻醉物品管理不规范率由12%降低至7%PART08对策实施

3、对策实施与探讨三

3、对策实施与探讨三CＰＤＡ质控抽查与记录：术后20分钟巡查质控小组抽查手术间。重点检查：药品是否弃置/归位、仪器电源是否关闭、耗材回收率、医疗废物分类准确性、发现未达标项，现场拍照并通知责任人整改。数据录入与分析将抽查结果录入恢复室工作量系统，每月检查麻醉物品管理不规范率，用于持续改进。项目合格不合格麻醉机关闭，关氧气任意一项未关闭监护仪关闭待机，未关闭药品柜药品无遗落，放在盒内药品未放在盒内麻醉桌面整洁，无杂物有杂物，乱麻醉耗材有序放在耗材室房间发现有未使用耗材药品结束后丢弃入垃圾桶未丢弃09效果确认EFFECTCONFIRMATION5W2H

内容what检查内容每日早上检查手术间内物品管理结果who检查对象物品仪器归位整齐，便于拿取，有利于提高工作效率when检查时间2024.6.24-2024.7.31where检查地点手术室麻醉工作区who检查人恢复室当值护士How检查方法现场检查、统计记录howmuch样本量共调查每日早上检查手术间内物品管理结果20次，手术间麻醉物品管理项目数100项，共8次不合格。不规范项目数量所占比例(%)累计百分比(%)麻醉耗材未归位１12.5%12.5%使用后空安瓿瓶未弃去１12.5%25%麻醉仪器使用后未归位１12.5%37.5%冰箱内药物遗落１12.5%50%手术间麻醉仪器未关闭（任意一项）

２25%75%麻醉桌台面凌乱２25%100%合计８100%共调查每日早上检查手术间内物品管理结果20次。手术间麻醉物品管理项目数100项，手术间麻醉物品管理不规范项目数为８次，手术间麻醉物品管理不规范率=８/100×100%=８%效果确认

改善后查检数据抽查PART09效果确认

2、改善后柏拉图降低手术间麻醉物品管理不规范率改善后柏拉图PART09效果确认

3、改善前后柏拉图对比改善后改善前PART09效果确认

成果手术间麻醉物品管理不规范率目标达标率=(改善前一改善后)/(改善前一目标值)×100%=(35%-8%)/(35%-20.45%)=189.47%进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(35%-8%)/35%×100%=77.14%/////10标准化STANDARDIZATION类别：质量提升