二零二五年度工伤职工后续治疗保障协议范本

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二零二五年度工伤职工后续治疗保障协议范本甲方（工伤职工）：甲方名称：______甲方地址：______甲方联系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（保障机构）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、保障内容1.保障项目乙方为甲方提供工伤职工后续治疗保障，包括但不限于医疗费用、康复费用、辅助器具费用等。保障项目具体内容以双方签订的补充协议为准。2.保障期限本协议保障期限为自签订之日起______年，期满后可续签。二、保障金额与支付方式1.保障金额甲方在协议有效期内，根据实际情况可享受乙方提供的最高保障金额______元。保障金额根据实际情况和双方签订的补充协议进行调整。2.支付方式乙方将按照协议约定，在甲方发生保障范围内的费用后，按照规定的程序和时限向甲方支付相应的保障金。三、申请与理赔1.申请程序甲方在发生保障范围内的费用后，应及时向乙方提出申请，并提供相关证明材料。乙方应在收到甲方申请后的______个工作日内完成审核，并告知甲方审核结果。2.理赔流程乙方在审核通过后，按照协议约定向甲方支付相应的保障金。甲方应在收到保障金后，向乙方提供相关费用凭证。四、协议终止与解除1.协议终止（1）协议约定的保障期限届满；（2）双方协商一致解除；（3）法律法规规定或不可抗力等原因导致协议无法继续履行。2.协议解除（1）甲方严重违反协议约定；（2）乙方无法履行协议约定的保障义务；（3）法律法规规定或不可抗力等原因导致协议无法继续履行。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权要求乙方按照协议约定提供后续治疗保障服务。有权要求乙方在保障范围内及时处理保障申请。义务：按照协议约定配合乙方进行保障申请的相关工作。在保障期间，如实告知乙方自身健康状况及治疗情况。2.乙方权利与义务权利：有权根据甲方提供的资料和协议约定，决定是否提供保障服务。有权根据甲方病情变化调整保障方案。义务：按照协议约定提供后续治疗保障服务。及时处理甲方的保障申请，确保甲方在合理时间内获得保障。六、保障申请与处理1.申请方式甲方应通过书面或电子方式向乙方提出保障申请。乙方应在收到申请后的______个工作日内（具体时长）完成审核。2.处理流程乙方在审核通过后，按照协议约定向甲方支付相应的保障金。甲方应在收到保障金后，向乙方提供相关费用凭证。七、费用支付与结算1.费用支付甲方应在治疗结束后______个工作日内向乙方提交费用结算申请。乙方应在收到申请后的______个工作日内完成费用审核，并支付相应的保障金。2.结算方式保障金支付方式由双方另行约定，可以是银行转账、支票等。八、争议解决与协议终止1.争议解决双方在履行协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。2.协议终止（1）保障期限届满；（2）双方协商一致解除；（3）法律法规规定或不可抗力等原因导致协议无法继续履行。九、保障协议的变更与解除1.变更本保障协议的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本保障协议的组成部分，具有与本保障协议同等的法律效力。2.解除除本保障协议约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本保障协议。若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本保障协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十、不可抗力1.定义本保障协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。2.责任免除在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行保障协议义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决保障协议的履行问题，如变更保障协议内容或解除保障协议等。十一、争议解决1.协商本保障协议履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.仲裁若协商不成，双方同意将争议提交合同签订地的仲裁机构进行仲裁解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在保障协议履行过程中知悉的对方个人信息、治疗信息以及其他机密信息（包括但不限于健康状况、治疗费用等）予以保密。2.保密期限保密期限自保障协议签订之日起至保障协议履行完毕后______年（具体时长）止。十三、保障协议的生效与有效期1.生效本保障协议自双方代表签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本保障协议有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。甲方代表（签字）：______签署