内科护理教研室27课件

内科护理内科护理教研室第六章

血液系统疾病患者的护理3第四节白血病患者的护理剧里的主角都得了一种绝症——白血病4一、疾病概述56白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，克隆的白血病细胞在骨髓中增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，并侵犯肝脾淋巴结，最终浸润、破坏全身组织器官，而正常造血则受到抑制。临床主要表现为贫血、出血、发热，以及肝、脾、淋巴结肿大等。1、概念7请问白血病是什么性质的疾病？白血病细胞是成熟的还是幼稚的？白血病细胞多还是少？白血病细胞浸润其他组织吗？82、分类92、分类102、分类112、分类12二、护理评估13（一）致病因素（病因）14

发病机制发病机制非常复杂，可能在上述病因作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。15（二）身体状况（临床表现）1、正常骨髓造血功能受抑制的表现16①贫血：常为首发症状且进行性加重。疲乏和皮肤粘膜苍白为最常见的症状和体征多数为轻至中度贫血贫血的原因主要是红细胞生成减少，其次是出血和溶血。

正常骨髓造血功能受抑制的表现17②发热：为常见症状，发热程度不等，热型不定。发热的主要原因是继发感染。与成熟粒细胞减少，机体免疫力减退有关。病原体来源：病人自身（内源性），

医院环境、工作人员、病人家属（外源性）病原体：多数为细菌感染常见的部位：口咽部、上呼吸道感染等。严重者可因败血症致死。正常骨髓造血功能受抑制的表现18③出血：几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。出血可发生在全身各部位，程度轻重不一。以皮肤淤点或淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，颅内出血常为致死原因。出血的原因主要是血小板生成减少及功能障碍，约1／3病人血小板计数＜20×l09／L。正常骨髓造血功能受抑制的表现19（二）身体状况（临床表现）2、白血病细胞浸润的表现20①肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。白血病细胞浸润表现21②骨骼和关节疼痛：儿童多见，常有胸骨下段压痛。

白血病细胞浸润表现22③中枢神经系统白血病（CNS-L）：是白血病髓外复发的主要根源。以急淋白血病最多见，常发生在缓解期。脑实质局部浸润与脑膜浸润：主要表现为头痛、呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，病人脑脊液压力增高，但不发热。

④皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。⑤睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。⑥高血细胞血症：白血病细胞浸润表现23(三)心理、社会评估24（四）辅助检查1．外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和(或)早幼白细胞；同时红细胞计数、血红蛋白、血小板计数减少，呈正常细胞性贫血。

2．骨髓象：是必查项目和确诊的主要依据。骨髓象增生明显活跃或极度活跃（注意和再障区别），主要是白血病原始细胞和（或）幼稚细胞为主。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。胞质中有棒状小体，仅见于急非淋。

253．其他：化疗时大量白血病细胞被破坏，白血病病人血清尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。4.免疫、组化检查5.染色体和基因检查：有助于白血病细胞类型的鉴别，与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。

（四）辅助检查26

三、治疗要点27三、治疗要点28（一）支持治疗1、防治感染：加强消毒隔离，选用有效抗生素防治感染；2、纠正贫血：有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液。3、控制出血4、防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇100mg，

tid口服5、维持营养29（二）化学治疗首选且最重要的治疗方法。化疗目的是：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解并延长生存期。1、化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。2、化疗阶段分为：诱导缓解阶段和缓解后治疗阶段。3、化疗方案4、化疗强调个体化5、化疗的副作用★30（二）化学治疗1、化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。★31（二）化学治疗2、化疗阶段：诱导缓解阶段目的是获得完全缓解。是指从化疗开始到完全缓解的阶段。迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。缓解后治疗阶段（防止病情复发）★32（二）化学治疗2、化疗阶段：诱导缓解阶段缓解后治疗阶段（防止病情复发）目的是进一步消灭体内残存的白血病细胞，延长无病生存期、防止复发、争取治愈。完全缓解后体内仍有108～109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗。一般在诱导缓解结束2周后进行。用原诱导缓解方案，每月强化治疗1次，共计治疗时间3年左右。★333、化疗方案急淋白血病化疗VLDP方案:成人急淋首选方案（长春新碱、左旋门冬酰胺酶、柔红霉素和泼尼松）VP方案:儿童急淋首选方案（长春新碱和泼尼松）急非淋白血病化疗：DA方案:急粒首选（柔红霉素+阿糖胞苷）急早幼粒白血病化疗：全反式维甲酸（ATRA），

可诱导早幼粒白血病细胞分化成熟34（二）化学治疗4、化疗强调个体化

根据病人的年龄、血象、骨髓象、有无基础疾病以及对药物的反应等，选择合理的化疗方案、调整用药剂量。★35（二）化学治疗5、化疗的副作用★36▲骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗7～14天，骨髓抑制最明显。▲胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。▲口腔炎：多于化疗1周后出现。（二）化学治疗5、化疗的副作用★37▲毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。▲尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。▲药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对肝肾功能有影响。5、化疗的副作用（二）化学治疗★38（二）化学治疗5、化疗的副作用★长炎：长春新碱导致末梢神经炎溃甲：甲氨蝶呤导致口腔溃疡红心：柔红霉素导致心肌损害酰血：环磷酰胺导致出血性膀胱炎39是减少急性白血病复发的关键。由于化疗药物不易透过血—脑脊液屏障应于缓解后鞘内注射甲氨蝶呤；亦可同时做头颅和脊髓放射线照射治疗。

（三）中枢神经系统白血病治疗40鞘内注射：就是在腰穿时将不易通过血脑屏障的药物直接注入蛛网膜下腔的方法。（三）中枢神经系统白血病治疗41（四）睾丸白血病治疗两侧放射治疗。（五）造血干细胞移植依据适应证选择骨髓移植或外周血干细胞移植。三、治疗要点小结一、白血病概述（概念、分类）二、急性白血病的护理评估致病因素（病因）身体状况（临床表现）心理-社会状况辅助检查（外周血象、骨髓象）三、急性白血病的治疗要点化学治疗（首选、最重要）42学习内容四、急性白血病的护理诊断（）五、急性白血病的护理措施一般护理（指导休息和活动、饮食护理）对症护理（高热、贫血、出血）病情观察协助治疗：应用化疗药物的护理

（）心理护理健康教育六、慢性白血病的护理43441．组织完整性受损：出血与血小板减少、白血病细

胞浸润等有关。2．有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。3．潜在并发症：化疗药物不良反应。4．预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5．活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。四、护理诊断/问题45★一般护理（指导休息和活动、饮食护理）对症护理病情观察

应用化疗药物的护理心理护理健康教育五、护理措施(1)指导休息和活动：休息可减少病人体力消耗，也可防止外伤及出血等意外发生。(2)饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食以补充机体的热量消耗，保证每天充足的饮水量。46一般护理47对症护理监测体温变化及热型，卧床休息，补充热量和水分的消耗。高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温，禁用乙醇擦浴，保持皮肤、衣服、被褥床单清洁干燥，防受凉。（1）发热的护理：（2）贫血、出血、感染的护理措施

48病情观察观察病人有无体温升高、血压下降、脉搏细速弱、尿量减少等败血症表现；有无皮肤黏膜出血加重及头痛、意识障碍、瞳孔不等大等颅内出血表现；化疗后注意观察有无头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经系统白血病表现。49（1）规范配制化疗药现用现配，不宜与其他药物配伍。注意用药顺序。注意自我防护：戴手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。★应用化疗药物的护理50（2）局部血管反应及护理应用化疗药物的护理★静脉炎化疗药物外渗引起的组织坏死51①合理选择化疗静脉通路：首选中心静脉置管粗、直、弹性好的外周浅表静脉，避开关节部位；先远后近、左右交替使用。应用化疗药物的护理★植入式中心静脉输液港颈内静脉置管PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）（2）局部血管反应及护理52②输入化疗药物的前后要用生理盐水冲管，以减轻药物对局部血管的刺激。③输入化疗药物前一定要证实针头在血管内，液体低置看回血。④联合化疗时，先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性发疱性药物。应用化疗药物的护理★（2）局部血管反应及护理53静脉穿刺注射生理盐水注射化疗药１封管或拔针注射化疗药２注射生理盐水注射化疗药程序注射生理盐水54①停止：立即停止药物注入

②回抽：不要拔针，回抽渗入皮下的药液③解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂④封闭：利多卡因环形封闭⑤涂抹：50%硫酸镁、中药六合丹、多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）等

直接涂抹在患处⑥冷敷与湿敷：局部24h冰袋间断冷敷

⑦抬高：药液外渗48h内应抬高患侧部位

（3）化疗药物外渗的紧急处理应用化疗药物的护理★55发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处不要受压，尽量避免患侧卧位，使用多黄酸粘多糖乳膏等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动或红外线仪理疗，以促进血液循环。（4）静脉炎的处理应用化疗药物的护理★56骨髓抑制的防护（保护性隔离，预防感染）（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★层流室层流床57消化道反应的防护①提供良好的休息与进餐环境②选择合适的进餐时间③饮食指导④其他：减慢化疗药物的滴速。（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★58肝肾功能损害的防护用药期间应观察病人有无黄疸，定期监测肝功能。环磷酰胺可引起血尿，鼓励病人多饮水，观察尿液的颜色和量，一旦发生血尿，立即停药并定期监测肝肾功能。（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★59心脏毒性的防护用药前后应监测病人心率、心律及血压。用药时要缓慢静滴，每分钟小于40滴，注意观察病人的面色和心率。一旦出现胸闷、心悸，心动过速或过缓等表现，应立即报告医生并配合处理。（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★60高尿酸血症的防护鼓励病人多饮水，每天饮水量在3000ml以上，碱化尿液遵医嘱给予别嘌呤醇等抑制尿酸合成的药物，预防尿酸性肾病。（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★61鞘内注射化疗药物后：去枕平卧4—6h；注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎以及其他神经系统损害的症状的出现。（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★62脱发护理化疗前心理护理，说明化疗的必要性及化疗导致的脱发现象。出现脱发后的心理护理。评估病人对化疗所致脱发的感受和认识，鼓励其说出自己的感受；指导病人戴帽子或使用假发；鼓励病人参与正常的社交活动。（5）化疗药物全身不良反应的防护措施应用化疗药物的护理★63心理护理（1）评估病人的心理反应，针对不同时期病人的心理反应进行护理；（2）心理支持：包括耐心倾听病人的诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达内心的悲伤和情感；向病人说明长期情绪低落可造成的不利之处；向病人介绍已缓解的典型病例，或请治疗效果好的病人进行现身说法；还可以组织病友之间进行养病经验的交流。（3）帮助病人建立良好的生活方式（4）加强社会支持64健康教育（1）疾病预防指导（2）日常生活指导

（3）用药指导（4）预防感染和出血指导（5）心理指导小结白血病及CNS-L的定义白血病的分类白血病的主要临床表现及相关护理诊断白血病化疗分哪两个阶段化疗药物的主要副作用及护理要点66慢性白血病67概述慢性白血病分为：