脑出血术后营养管理课件

脑出血术后营养管理

病历摘要患者，男性，58岁，身高175cm，体重约60kg以“突发昏迷，呼之不应1小时”为主诉入住重症医学科，头颅CT示：右基底节区脑出血既往史：1、高血压病史10年2、胆囊炎并胆囊结石入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达39.1℃营养会诊昏迷，留置胃管，T:39.1℃，P:112次/分，R:30次/分，BP180/100mmHg血常规：WBC:8.73×10^9/L，N:85%,RBC:2.7410^12/L，HB：89g/l，MCV：106um³肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨酶：756U/L,谷草转氨酶：843U/L,总蛋白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白33.6g/l，白球比0.7，肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：63.0umol/l提示：感染？重度低蛋白血症？营养性巨幼红细胞贫血？肝功能三级？（2006年中国《肝衰竭诊疗指南》的分类和诊断标准1、身体测量营养评估2、NRS2002评分NRS2002评分≥3分，存在营养风险，结合临床，制定营养支持计划营养评估3、胃肠道功能障碍评分营养评估0分为肠鸣音无减弱且排便正常

1分为腹部胀气，肠鸣音减弱

2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失

3麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备1项者

--中国危重病急救医学，1995,7（6）：346-347营养诊断蛋白质能量摄入不足重度低蛋白血症（白蛋白23.6g/l）中度营养性巨幼红细胞型贫血（红细胞：WBC:8.73×10^9/L，N:85%,RBC:2.7410^9/L，HB：89g/l，MCV：106um³

）营养方案Harris-Benedict多元回归公式男性＝66.5+（13.75×60kg）+（5.003×175cm）-（6.775×58岁）＝1374kcal（基础代谢）活动系数：1.2（卧床）体温系数：1.2（39.1℃）应激系数：严重感染/多发性创伤（1.3-1.55）2、能量需求热能需求≈1374×1.2×1.2×1.3≈2572kcal总热能≈2572+400（气管切开）+500（呼吸机）≈3472kcal营养方案3、蛋白质最主要矛盾：重度低蛋白血症对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1，肝衰、肾衰以250-450：1为宜蛋白质需要＝60kg×2.0＝120g/d

-----《临床营养学第2版》营养方案4.营养治疗计划1.首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良序贯EN，选用肝病专用配方。2.EN+PN,肝功能损害恢复.PN处方规范合理。3.高能量、高蛋白原则。目标量：4.添加膳食纤维、谷胺酰胺5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗6.随病情变化调整营养治疗方案7.监测营养治疗1、EN支持治疗肝病专用型配方：（沛可，高BCAA型EN制剂）EN遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠）营养治疗1、EN支持治疗效果图选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和TBIL等的恢复。--谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能不全病人影响的临床观察.肠外与肠内营养，2013,20（2）：75-77营养治疗3、添加膳食纤维和营养免疫制剂膳食纤维：20g/d（患者出现应激性高血糖，随机血糖波动在9.1-17.5mmol/l）--改善应激性高血糖谷氨酰胺：20g/d（患者大便3次/d，150g/次，黄色稀便）---改善肠道功能重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进行EN，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控制。----肠外与肠内营养2012,19（3）：167营养治疗4、营养性巨幼红细胞性贫血治疗维生素B12常与叶酸联合应用叶酸：10mg，3次/d，鼻饲维生素B12：100ug，1次/d，肌肉注射临床效果1.患者目前神志清，精神可，停呼吸机、气管套管试堵管48小时无呼吸困难，给予拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动力学稳定。2.肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养性巨幼红细胞贫血均得到改善。3.患者现在积极康复中。4.整体营养支持方案流程对患者疾病的康复有效，得到临床大夫和家属的认可。总结思考

1、疾病导向型专用配方更具有针对性，对疾病转归具有积极意义。临床可推广应用。2、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对EN的依从性和治疗效果，但可以创新和改进，同样有很好的临床效果。临床工作中不要死板，具体情况具体分析。3、营养支持治疗要达到