羊水栓塞 靳家玉教授课件

2005年部分国家和地区孕产妇

死亡率（1/10万）国家名称孕产妇死亡率国家名称孕产妇死亡率美国11韩国14英国8中国45瑞典3塞拉利昂2100日本6爱尔兰1全世界400主要死亡原因出血41.3%妊高征11.9%羊水栓塞10%妊娠合并心脏病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%北京市情况2003~2006年孕产妇死亡原因

本市居民%流动人口%

羊水栓塞618.751422.22合计3263北京市情况2003~2006年孕产妇羊水栓塞死亡率

本市居民流动人口

羊水栓塞26.73/10万

70.57/10万2003年~2006年孕产妇死亡原因顺位

本市居民流动人口

第一位内科合并症产后出血第二位羊水栓塞内科合并症第三位妊高征羊水栓塞一、定义羊水栓塞（Amnioticfluidambolism，AFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产是孕产妇死亡的主要原因之一三、病因（1）羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC，羊水中有形成分对母体是一种致敏原，导致过敏性休克三、病因（2）过去认为，AFE导致肺部血管机械性梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症，以致全身多器官功能衰竭近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素三、病因（3）目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应，AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（AnaphylactoidSyndromeofPregnancy）高危因素宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多胎初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等羊水进入母体途径宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管蜕膜血管通道病理性开放的血窦有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宫产史四、临床表现（2）前驱症状烦躁不安，寒战，气急，呕吐心功能衰竭：肺A高压表现呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐也可尖叫一声，呼吸心跳骤停多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，1/3病人产后半小时内死亡四、临床表现（3）凝血功能障碍高凝期：抽血时血液迅速凝固出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，血尿，全身出血急性肾功能衰竭少尿，无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎儿宫内缺氧四、临床表现（4）注意几个特点（1）前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗四、临床表现（5）注意几个特点（2）可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降五、病理、实验室诊断（1）尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中五、病理、实验室诊断（2）子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围，特别在切口周围下子宫静脉丛有羊水物质心内注射时取血：血标本取自右心室最好。临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔、下腔静脉血血标本离心静止分成三层：取中层染色镜检五、病理、实验室诊断（3）过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、易行、迅速。1983年北京市76例病人中，7例在外周血中找到了角化细胞但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液态度：可以作参考作用六、预防合理使用催产素宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产—缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮七、治疗（2）积极采取以下措施正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生给予大量晶体液纠正休克早期使用肝素，防止微血栓形成肺A插管，监测指导治疗七、治疗（3）国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现早期使用肝素（1）25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次24小时150mg-200mg可用凝血时监测肝素用量15’-20’适量或APTT>1倍<15’用量不足>30’过量早期使用肝素（3）或取5ml血

6’凝固~>200mg纤维蛋白原

10’~15’凝固相当于纤维蛋白原150mg>30’凝固相当于纤维蛋白原<100mg早期使用肝素（4）结果判断：高凝<6’异常凝血时>12’凝血块<40%凝血块于一小时内溶解以凝血时估计纤维蛋白原<6>150mg%’>6’凝固，不稳定<100~150mg%

松解或溶化>30’<100mg%早期使用肝素（5）DIC筛查：血小板≤10万，重症≤5万或进行性下降凝血酶原时间（PT）≥15”（比对照>3”）纤维蛋白原<1.5g/L，APTT延长10”

以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如缩短为高凝状态羊水栓塞抢救九项措施DROP-CHHEBS九项措施

D—多巴胺C—西地兰

R—酚妥拉明H—激素

O—氧HE—肝素

P—罂粟碱B—输血

S—NaHCO3关于子宫切除问题（1）决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条保守治疗无效，已“弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决关于子宫切除问题（2）子宫次全切除还是子宫切除？