水、电解质紊乱、酸碱平衡失调-HWF(2)课件

水、电解质紊乱、酸碱平衡失调普外科侯维富第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。分类：一、体液的基本情况。二、体液平衡及渗透压的调节。三、酸碱平衡的调节。四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性。黑龙江省农垦总局总医院2、体液电解质浓度细胞外液（以血浆为代表）Na离子135-145mmol/LK离子3.5-5.5mmol/LCl离子98-108mmol/LCa离子2.25-2.75mmol/LMg离子0.70-1.10mmol/LP离子0.96-1.62mmol/L碳酸氢根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L蛋白质（TR）60-80g/L葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L黑龙江省农垦总局总医院目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol/L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310mmol/L。血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN黑龙江省农垦总局总医院4、体液的PH值：PH7.35-7.45当[H+]=40nmol/L，PH值为7.4黑龙江省农垦总局总医院二、体液平衡及渗透压的调节

体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH）血容量维持和恢复---肾素---醛固酮（ADS）两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。黑龙江省农垦总局总医院三、酸碱平衡的调节

1、

体液中的缓冲系统HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、

肺的调节目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。黑龙江省农垦总局总医院四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性:

1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。黑龙江省农垦总局总医院第二节体液代谢的失调体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。黑龙江省农垦总局总医院一、水和钠的代谢紊乱

等渗性缺水（急性、混合性）低渗性缺水（慢性、继发性）高渗性缺水

（原发性）病理改变水、电解质按比例丢失，渗透压不变，ADS不变，ADH上升，保钠、保水，细胞内外液基本不变水丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，ADS下降，ADH上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，ADS上升，ADH上升，排钠、保水，细胞内水流出胞外，细胞缺水黑龙江省农垦总局总医院等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水病因体液在短期内大量丢失；补液量不足体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足摄入量不足；排水过多临床表现缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克。缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。黑龙江省农垦总局总医院

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水临床实验室检查：血钠135-150mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）实验室检查：血钠小于135mmol/L，血液浓缩明显，小便量少，比重低小于1.010，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠130-135，缺钠0.5g每公斤体重）2、中度缺钠（血钠120-130，缺钠0.5-0.75g/Kg）3、重度缺水（血钠小于120，缺钠0.75-1.2g/Kg）实验室检查：血钠大于150mmol/L，血液浓缩，小便量少比重高大于1.030，尿中高钠。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）黑龙江省农垦总局总医院等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水治疗按程度的1％补充500ml/日或轻度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液体：生理盐水林格氏液平衡液公式：缺钠（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值）×Kg×0.6程度：轻度：130-135mmol/l补钠0.5g/kg中度：120-130mmol/l补钠0.5-0.75g/kg重度：〈120mmol/l补钠0.75-1.25g/kg液体：生理盐水、林格氏液、平衡液、5％NaCL（高渗）

按程度的1％补充500ml/Kg或轻度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液体：4.5％NaCL5％-10％GS黑龙江省农垦总局总医院说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量；（1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；计算公式：生理需要量（ml）=（〈10Kg×100）+（11-20Kg×50）+（〉21Kg×20）儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10％KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10％KCL30ml）

黑龙江省农垦总局总医院（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；（3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。四、水中毒黑龙江省农垦总局总医院二、体内钾的异常体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。钾的生理功能：1、参与、维持细胞正常代谢；2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值〈7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值〉7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；3、维持神经肌肉的兴奋性；4、维持心肌正常功能。黑龙江省农垦总局总医院（一）低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。黑龙江省农垦总局总医院2、静脉补钾的原则：（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；（2）浓度不宜过高，0.3％；（3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol；（4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足；（5）无尿不补钾。尿量大于40ml/h。黑龙江省农垦总局总医院三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1％。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合的钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少。黑龙江省农垦总局总医院（一）低钙血症：低于2.25mmol/L临床表现：神经肌肉兴奋性增强治疗：纠正原发病，同时用10％葡萄糖酸钙10-20ml或5％氯化钙10ml静注，以缓解症状。（二）高钙血症：高于2.75mmol/L主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。黑龙江省农垦总局总医院反映机体酸碱平衡的要素血PH值:7.35~7.45血HCO3-:27~31mmol/LPaCO2:35~45mmHg黑龙江省农垦总局总医院一、代谢性酸中毒病因：1.硷性物质丢失过多;2.酸性物质过多;3.肾功能不全;临床表现:1.呼吸变得又深又快,呼吸肌收缩明显;呼出气带有酮味;2.面颊潮红,心率加快,血压常偏低;3.腱反射减弱或消失神志不清或昏迷；4.常可伴有缺水的症状;黑龙江省农垦总局总医院碳酸氢钠的作用HCO3-与体液中的H+化合H2CO3,再离解为H2O及CO2,CO2自肺排出,减少体内H+;Na+留于体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量;黑龙江省农垦总局总医院二、代谢性碱中毒病因：1.胃液丧失过多;2.碱性物质摄入过多;3.缺钾;4.利尿剂的作用;临床表现:1.一般无明显症状,有时可有呼吸变浅变慢或精神神经方面异常如嗜睡、精神错乱或谵妄；2.有低钾血症和缺水的临床表现,严重时因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷.黑龙江省农垦总局总医院代谢性碱中毒治疗:对丧失胃液所致的代碱,可输注等渗盐水或葡萄糖盐水,必要时补充盐酸精氨酸;同时补给氯化钾;对严重碱中毒用稀释的盐酸溶液(0.1~0.2mol/L)黑龙江省农垦总局总医院三、呼吸性酸中毒病因：1。全麻过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等----急性高碳酸血症；2。肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气灌流比例失调者----慢性高碳酸血症；黑龙江省农垦总局总医院术后易患因素痰液引流不畅；肺不张胸水、肺炎切口疼痛腹胀黑龙江省农垦总局总医院呼吸性酸中毒临床表现：胸闷、呼吸困难、燥动不安，有头疼、紫绀，随酸中毒加重，有血压下降、谵妄、昏迷等；诊断：呼吸功能受影响的病史+症状+动脉血气分析（PH值明显下降，PaCO2增高、血浆HCO3-可正常）治疗：尽快治疗原发病因，积极改善病人的通气功能黑龙江省农垦总局总医院四、呼吸性碱中毒病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭及呼吸机辅助