病历的书写基本规范

长春市民营（社会）医疗机构规范病历书写培训班《（2010年）病历书写基本规范》——解读长春市第二医院程爱旭第一章基本要求第十条对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条首页（封面）病历记录化验单（检验报告）影像学检查等第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条首页（封面）：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等门诊手册封面：（民族、婚姻状况、职业可省略）同上第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊初诊病历：就诊时间（急诊具体到分）、科别、主诉、现病史、既往史、，阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果，诊断和治疗意见、医师签名复诊病历：几乎相同(必要的体格检查)第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留覌记录

1、病情变化；2、诊疗措施；3、患者去向；4、抢救记录（同住院病历抢救记录）

入院记录（机打病历表格或表格病历）入院记录再次或多次入院记录24小时内入、出院记录（规范格式）24小时内入院死亡记录（规范格式）24小时内完成！机打病历表格或表格病历几点注明：一、主诉二、现病史三、既往史主诉Chiefcomplaint

=主要症状+时间

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就本次就诊最主要的原因及其持续时间。（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）20个字左右

（3）时间应与现病史一致（4）避免使用诊断名词代替症状和体征（5）诊断明确，目的为特殊治疗：白血病定期化疗现病史：

Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，它记述了患者病后的全过程，即发生、发展及演变和诊治经过。

病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎；

感染——心衰、慢性肾炎加重大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔主要症状特点及其发展变化情况：1、按时间顺序；2、症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素及演变发展情况。伴随症状主要症状以外的症状（出现的时间、特点及其演变过程）

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路感染

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便：溃疡出血

发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史后另起一行记录诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③“药名”、“诊断”、“手术名称”用双引号，仅供参考。病程中的一般情况：起病来的精神、体重、饮食、睡眠,大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。既往史：注意：

①过去患的疾病为本次相同，归为现病史。②过去患的疾病为本次不同，归既往史③询问传染病史应列出具体疾病，药物过敏标明药物名称。例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。第二十条24小时内入、出院记录（规范格式）

1、不足24小时出院的；2、内容：姓名、性别、年龄、职业入院时间出院时间入院诊断出院诊断主诉入院情况出院情况诊疗经过第二十二条病程记录内容1、病情变化情况2、重要的辅助检查及临床意义3、上级医生查房意见、会诊意见4、医师分析讨论意见5、诊疗措施及结果6、医嘱更改及理由、患者及向其近亲属告知的重要事项等日常记录1、随时记录2、每日记、隔日记、隔两日记录3、主治医查房48小时内完成4、三级医师查房制5、三日不能确诊的要有疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录

1、适用于：不能确诊的、疗效不确切的2、主持人：科主任或副主任医师以丄者3、内容：日期、主持人、参加人员及其技术职务4、讨论意见及主持人小结意见交（接）班记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项接班诊疗计划、医师签名转科记录（转入、出记录）入院日期、转入、出日期转出、转入科室患者姓名、性别、年龄主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、专科目的及注意事项、转入诊疗计划、医师签名等（月阶段小结可有该记录所代替）交（接）