抗菌药物的分级管理课件

抗菌药物的分级管理

背景资料细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!

WHO的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％

远远高于30％的国际水平,造成细菌耐药性的快速上升及播散我国住院病人使用抗菌药物的费用占总药品费用的50％以上（国外一般在15％－30％）

至少50%的住院病人抗生素的使用不合理

选药不合理剂量不合理疗程不合理给药间隔合理某院使用抗菌药物的费用22.90元/人次17.81元/人次14.80元/人次13.88元/人次某院使用抗菌药物的费用1081.95元/人次997369元/人次910.73元/人次854.80元/人次抗菌药物滥用的严重后果国内每年有20万人死于药品不良反应

其中的40％死于抗菌药物滥用抗菌药物ADR抗菌药物耐药性的日趋严重主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗菌药物的使用不当，导致耐药菌和破坏了正常菌群抗菌药物的研制速度（周期约10年）远低于耐药细菌的发展速度（约2年）抗菌药物选择不合理抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低

忽视特殊人群合理用药肝、肾功能不全患者小儿老年人妊娠期与哺乳期妇女实行抗菌药物临床应用监测的难点抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。外科医师怀疑手术室的无菌情况。不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以《抗菌药物临床应用指导原则》只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了《抗菌药物临床应用指导原则》的推行力度。实行抗菌药物临床应用监测的难点各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约《抗菌药物临床应用指导原则》有效推广的重要原因。

实行抗菌药物临床应用监测的难点抗菌药物分级管理原则作用特点临床疗效细菌耐药安全性（不良反应）当地经济状况药品价格一线（非限制使用）二线（限制使用）三线（特殊使用）抗菌药物分级管理原则细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药抗菌药物一线药物（非限制性使用）

二线药物（限制性使用）

三线药物（特殊使用）

1.疗效肯定，2.不良反应小3.对细菌耐药性影响较小4.价格相对较低5.货源充足1.疗效好但毒性较大2.价格昂贵3.新研制上市的抗菌药物4.一旦耐药即会产生严重后果的品种轻度与局部感染病人首选1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速

临床疗效药物特点不良反应

细菌耐药性药品价格抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限

医师主治医师以上1天临时性用量

非限制性使用限制性使用副主任医师以上1天临时性用量特殊使用抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限

主治医师副主任医师以上1天临时性用量

非限制性使用限制性使用特殊使用抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限

经由药事管理委员会认定的抗感染专家、抗菌药物专科临床药师或相关专业专家会诊同意高级职称的医师签字副主任医师以上非限制性使用限制性使用特殊使用抗菌药物的分级选用原则临床治疗选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物特殊使用的抗菌药物需严格控制医院抗菌药物分级管理目录药物分类非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、依替米星、阿米卡星四环素类多西环素四环素类大环内酯类琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁林可霉素类克林霉素磷酸酯、克林霉素其他类抗生素磷霉素钠夫西地酸钠利奈唑胺医院抗菌药物分级管理目录药物分类非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物磺胺类复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、妥舒沙星、环丙沙星氟罗沙星莫西沙星、加替沙星硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑、苯酰甲硝唑抗真菌药两性霉素B、特比萘芬、氟康唑伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体抗结核药吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异烟肼、利福平、乙胺丁醇、异烟肼利福喷汀二、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

三、预防用药的适应证：一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药，时间控制在术前30分钟—2小时，不超过24小时。

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；四、预防用药的选择：选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药根据《抗菌药物临床应用指导原则》选择。五、预防用药不能代替严格的无菌操作。

六、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。九、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短

的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

十

、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。33DM有关感染(一)

----肺结核DM肺TB发生率高1--3倍，高龄易患；诊断延迟、预后差，易有酮症倾向；病变多见于肺门或肺下2/3，呈急性型，易形成空洞；缺乏典型慢性TB症状，三联化疗治疗TBDM无TB病灶PPD(+)，应INH预防。34DM有关感染(二)

----尿路感染发生率高2--3倍，肾脏穿刺活检示肾盂肾炎10%；尸解40.8%--55%；易引起G-菌血症及败血性休克，病死率高可并发化脓性膀胱炎，肾周脓肿，肾乳头坏死，及气性肾盂肾炎、膀胱积气；不能等待典型症状，老年意识障碍是唯一线索；选用头孢霉素，疗程至少2周。35DM有关感染(三)

----胆囊炎胆石症发生率高1.5--2倍，年老，体胖，多次妊娠，女性，高脂血症，均是DM与本疾危险因子；多数为胆固醇结石，易发生胆囊穿孔，积气、积脓、坏死、胆囊内小动脉狭窄；多数为混合感染(厌氧菌、需氧菌)，病死率15%；采用三联抗生素治疗(氨苄青霉素+氨基糖苷类+克林霉素)，若年龄大、肾功能差，改用第3、4代头孢霉素，有时需要急诊手术。36DM有关感染(四)

----皮肤软组织感染皮肤疖肿，表皮霉菌病、牛皮癣、溢脂性皮炎、湿疹、霉菌性阴道炎均多见；坏死性软组织感染(非梭状芽胞菌气性坏疽，坏死性脑膜炎、坏死性蜂窝组织炎三种)，25%化脓与小溃疡，50%菌血症，病死率20%--60%，混合感染、产气、红斑、恶臭、坏死；若发生于阴囊称为Fouruiers病青霉素族、氨基糖苷类、先锋第3、4代、克林霉素或泰能，或高压氧治疗。37DM有关感染(五)

----恶性外耳炎90%发生于DM，见于中老年，多为绿脓杆菌感染；外耳进行性、坏死性感染、疼痛、化脓，布散副鼻窦或脑膜；有耳道灌洗、戴助听器或游泳史；青霉素或头孢霉素+氨基糖苷类，喹诺酮+利福平也可。38DM有关感染(六)

----鼻藻菌病又称鼻脑毛霉菌病，少见严重急性霉菌性感染；霉菌从鼻、副鼻窦粘膜扩散到面、眼眶、脑膜、脑