急性重症胰腺炎课件

急性重症胰腺炎ICU教学查房

一般资料姓名：何星义性别：男年龄：36岁职业：工人入院日期：2011-10-05初步诊断：急性胰腺炎入院查体T:37.2℃,P94次/分,BP148/76mmhg,R33次/分，Sp02不稳定，血糖8.8mmol/L。神志清,较烦躁，两肺呼吸音尚清,双下肺呼吸音略低。腹隆,腹部敷料干燥、包扎完整,右侧腹腔4条引流管在位、通畅,未闻及肠鸣音，腹内压25cmH2O，双侧侧腹部大片青紫。腹部压痛明显，无反跳痛无移动性浊音。留置胃肠一条，经二人确认在胃内，并予胃肠减压，右颈内深静脉置管（双腔）一条，在位畅，左股沟深静脉置管一条，已有一路堵塞，全身有轻度水肿。入院当时处理气管插管，呼吸机辅助通气严密监护生命体征、进出量变化

抑酶，抑酸，抗炎，抗休克，抗感染补液，营养支持，利尿，维持水电解质酸碱平衡清胰汤，胃肠减压

输血，CRRT等对症支持治疗10.11阳性化验结果血常规：白细胞13.91×109/L，红细胞3.16×1012/L，血红蛋白93g/L血生化：Ca2+1.46mmol/L，尿素氮19.5umol/l，乳酸4.4mmol/L，肌酐191umol/l，淀粉酶143U/L肝功能：总胆红素127umol/L,直接胆红素101umol/L,间接胆红素26umol/L，白蛋白33.3g/L其他：PT15.0sAPTT31.6s其它检查B超：腹腔内见数处片状液性暗区，最深处约43mm。提示：腹腔积液CT：胰腺肿胀，渗出。提示：胰腺炎呼吸机辅助通气抗感染物理降温升压补液CVP监测床旁持续CRRT补钾输血输血浆补白蛋白利尿保肝治疗异丙酚镇静Spo2不稳心率快体温高血压低感染性休克低钾低蛋白水肿尿少肝功能降低病情变化禁食血糖高静脉营养+肠内营养支持血糖监测+胰岛素微泵维持术后情况气管插管接呼吸机辅助通气，spo2波动95%-100%,痰多,黄粘

神志模糊去甲肾上腺18mg维持血压（收缩压）波动在110-140mmHg心率波动在90-100次/分CVP波动在9-12

血糖在RI24uivvp，BG波动

T37.0-38.0℃卡文、脂肪乳静脉输入肠鸣音弱患者持续床旁CRRT每天超滤水肿较前减退腹部创口渗液各引流管在位

护理诊断1

2

3

4呼吸型态改变清理呼吸道无效体液失衡体温过高5疼痛护理诊断6

7

89焦虑有皮肤完整性受损的危险排尿型态改变潜在并发症10营养失调P1呼吸型态改变

相关因素：与患者使用呼吸机有关。预期目标：病人尽早脱机。护理措施：1.评估病人呼吸的性质，频率及深度，并及时记录。2.接班时，评估患者的是否使用呼吸机，并检查管道是否通畅，参数的设定是否合理。3.观察患者插管的方式，型号，患者气管插管的长度及气管是否通畅。4.按需吸痰，及时清理气道分泌物。效果评价：病人目前仍在使用呼吸机。P2清理呼吸道无效相关因素：与支气管分泌物增多，有效咳嗽能力下降有关。预期目标：病人保持呼吸道通畅，痰液减少。护理措施：1.评估病人痰液的性质，量及粘稠度，并及时记录。2.经常给病人翻身拍背，促进痰液的排出。3.遵医嘱使用稀释痰液的药及雾化剂，正确指导病人如何使用雾化器。4.按需吸痰。效果评价：病人目前痰液较多,质稠,色黄。P4体液失衡

相关因素：与病人禁食、渗出、出血等有关。预期目标：病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢需要护理措施：1.密切观察患者人命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。2.准确记录24小时出入量。3.根据患者具体情况调节输液速度。4.遵医嘱补血补液，严格控制入量，定时监测电解质，维持酸碱平衡。5.遵医嘱定时监测BG变化，及时调整RI。效果评价：患者24小时出入量仍有较大波动。P5疼痛

相关因素：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。预期目标：患者疼痛减轻或得到控制护理措施：1.应用疼痛评估法，评估疼痛的程度与性质及伴随症状并进行相应处理。2.遵医嘱予镇痛药，观察用药后效果及不良反应。3.向患者讲解疼痛的原因，及时缓解病人的紧张心理。4.加强心理护理，教会病人应用减轻疼痛的方法，如听音乐。效果评价：患者最近无诉疼痛P6营养失调：低于机体需要量相关因素：与病人禁食、胃肠减压和大量消耗有关。预期目标：病人营养得到补充，营养状况得以维持护理措施：1.监测患者皮脂厚度、白蛋白，以了解其营养状况。2.饮食护理：经鼻胃管遵医嘱输注营养液，观察有无胃液潴留，定时回抽胃液。做好口腔护理。3.根据患者具体情况调节输液速度。4.营养支持：遵医嘱予静脉输糖盐、VitB6、VitC、Kcl溶液。效果评价：患者目前营养状况良好。

P7焦虑相关因素：与病人身患疾病有关。预期目标：患者焦虑缓解。护理措施：1.了解病人的心理状况，有计划地向病人介绍有关疾病的治疗。2.向病人以及家属介绍此类疾病已获得痊愈的例子，有条件时可以介绍患同样疾病的患者与病人认识，增强病人战胜疾病的信心，使其更好的配合治疗和护理。3.与患者多沟通，教患者ICU特有手势，及时解决其心理问题。4.同时要鼓励家属配合医务人员积极做好病人的心理护理。效果评价：患者焦虑较前缓解，能较好地配合护理工作。P8有皮肤受损的危险

相关因素：与卧床，机体抵抗力下降有关。预期目标：病人皮肤保持完整，不发生压疮。护理措施：1.观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无淤血，发红等压疮的早期症状。2.加强营养，静脉补充营养，加强机体抵抗力。3.定时翻身。4.及时擦洗更换衣服，被褥，保持床单位的清洁干燥，勤换卫生棉垫。5.及时更换袖袋及氧饱和效果评价：病人未发生压疮，尾骶部皮肤完整。P9排尿型态改变相关因素：与留置导尿管有关。预期目标：患者无尿路感染护理措施：

1.保持引流管通畅。

2.观察尿量、色、性状变化并记录。

3.保持会阴部清洁干燥，每日会阴护理2次。

4.精密接尿器每周更换一次。并严格无菌操作。

5.妥善固定引流管，尿袋不能高于耻骨联合。效果评价：患者留置导尿管在位通畅，尿色黄清，无尿痛、尿频以及尿急，未见肉眼血尿。阶段小结

患者现住院第19天，神志清，在经鼻气管插管接呼吸机辅助通气下呼吸平稳，气道分泌物为中量黄色黏痰，留置鼻肠管在位通畅，肠内外营养支持。腹部膨隆，肠鸣音弱，腹围波动于105-107cm，双