急性肾功能衰竭课件

急性肾功能衰竭

AcuteRenalFailure

一、定义住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年代以来,除产科原因ARF病死率有明显下降,为1.2%外,总的病死率无明显改善,仍高达60%-65%.病因（一）：

肾前性1.急性血容量不足2.心排量减少3.周围血管扩张4.肾血管阻力增加病因（二):肾后性1.尿路梗阻2.双侧输尿管梗阻病因（三）肾实质性1.急性肾小球肾炎及小血管炎2.肾血管病变3.急性间质性肾炎4.急性肾小管坏死(ATN)ATN是急性肾衰最常见的类型,约占75%-80%.它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征.主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调.三、临床表现

临床病程1.发展期:少尿或无尿期2.维持期3.恢复期少尿或无尿期

1.尿量减少2.进行性氮质血症3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常(1)水过多(2)高钾血症(3)代谢性酸中毒(4)低钙血症、高磷血症(5)低钠血症、低氮血症(6)高镁血症4.心血管系统表现(1)高血压(2)急性肺水肿缓和心力衰竭(3)心律失常(4)心包炎5.消化系统表现6.神经系统表现7血液系统表现四、诊断：

诊断的系统步骤(一)1.临床病史,包括起病原因和药物史2.全面体格检查:有无皮疹,系统疾病的体征,评估血流动力学状态,包括眼底检查及体重3.尿夜分析,尿沉淀检查及染色找嗜酸粒细胞4.血、尿化学测定:血HCO-3、血尿酸、钾、钙、磷、氯,尿渗透压,血和尿尿素、Cr和钠测定五、治疗透析疗法和非透析疗法（一）非透析疗法1．饮食（1）低蛋白：82年，Brenner提出残存肾小球过度滤过，Hgperfitration，认为残存肾小球处于高滤过高灌注状态助长肾单位纤维化，引起肾小球结构和机能异常，是肾衰进行性恶化的原因之一。摄入蛋白质的最小量是0.3g/kg/d,但维持正氨平衡和蛋白质同化作用至少需要0.5-0.6g/kg/d。摄入量可参考GFRScrBUNGFR.ml/min,蛋白质摄入量g/d)。>1535-4510-1525-35<1020-25优质高生物价蛋白，即EAA蛋白质合成利用率高（鸡蛋、牛奶、肉、鱼等）。一个鸡蛋和200ml牛奶/两蛋（少一个蛋黄）和100ml（牛奶、相当于12-15kg优质蛋白，限制蛋白的指征；GFR小于55-50ml/min，EAA疗法：人体有8种EAA，还有一个准EAA一组氨酸（补充后能改善贫血状态），用可减少蛋白质的摄入量和蛋白质代谢产物。缺点：①EAA为酸性，可引起酸中毒。②额外药物负担。③肾衰患者血中氨基酸谱异常（EAA/NEAA下降）与正常人的EAA需要量和比例不同，因此，补充正常比例的EAA，可能出现某些A.A过多,某些A.A不足。a一酮酸疗法:a-酮酸是EAA前体,其不含氮在体内接受来自尿素的H-NH2,即变为相应的EAA五种(亮异亮、颉、苯丙、甲硫)a.a有相应的酮酸(此体内不能合成).但(赖、色、苏、蛋、酪)a.a倘无相应2-酮酸制剂。热量标准：35-40Kcal/kg/d主食：米面、普通面粉含蛋白9.9%,麦淀粉含0.6%,土豆、水果含糖多，但含钾亦多，高糖助长高甘油三脂，病人应避免（果酱、蜂蜜、果冻、糖果）。脂肪：慢性肾衰血管病变发生率高，应用含不饱和脂肪酸的植物油，可降血脂，避免（动物脂肪、内脏、脂鹅、填鸭、奶油、全脂牛奶、奶酪、蜗牛、贝类动物、蛋黄、椰子油、橄榄油、花生油、黄油、葡萄、干果、水果罐头、含酒精多的酒类）。（3）钾：正常膳食中钾90-95%从肾排泄。肾衰患者摄取高钾食物、输血、使用含钾、保钾药物、手术、创伤、烧伤、血管内溶血、消化道出血、感染、酸中毒、尿少致钾上升，肌无力、突然死于心骤停。治疗：严重高钾可透析。低钾：摄入不足、吐、泻、大量剩尿、碱中毒。（5）水：24小时的进液等于前一日尿加500ml，再加显性失水分，胃肠外的进液量也必须考虑在内。（6）磷的限制和钙的补充：GFR<50ml/min时即应开始限制磷，因血磷上升刺激PTH上升早期应避免奶制品、肉、豆类、巧克力、坚果、大部分的高蛋白饮食。服用磷结合剂：碳酸钙2.克3次/日服用补钙药物：碳酸钙，乳酸钙。注意：①血Ca正常，也应补充，因PTH上升，动员了骨钙，掩盖了钙缺乏，②血磷显著上升时，暂不补钙，以免异位钙盐沉着。1.25（OH）2D30.25ug-0.5ug/d2、饮食的正确烹饪方法：肾病患者除了需要注意各种营养素及矿物质的摄取量外，正确的烹饪法亦有助达到理想的饮食治疗效果，以下提供一些方法以供参考：（2）减低钠质a：调味应以清淡为主，减少采用高钠质调味品如食盐、豉油、味精、蚝油及各种现成酱料。b：避免选择高盐份的配料，如梅菜、咸菜、榨菜。c：选购罐头蔬菜时，应选择用清水浸制的，因其含钠的成份较盐水制品低得多。d：多尝识用以下一些低钠的调味品，可增添菜肴的美味。如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陈皮、芥辣、葱、姜、蒜头、辣椒、柠檬汁、青柠汁等。e：低盐豉油所含的钠较一般豉油稍低，但仍须适量使用。（3）增加热量a:罐头水果因添加了糖份，热量比新鲜水果高。b:采用低蛋白质热量补充品，如冰糖、片糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉质食品如粉丝、西米等。（5）避免口渴a:避免选用腌制过的配料及高盐份调味料。b:在饮品中加入柠檬片或薄荷叶。c:将部分饮品做成冰块，含在口中有较佳止渴效果。对于每天只可摄影取少量流质的患者，这个方法有助节约饮用流质。d:咀嚼口香胶。e:避免饮用浓茶或浓咖啡。（5）如同时患上糖尿病的烹饪方法a:可有限度地使用少量糖份或改用代糖调味，但代谢并不可经高温煮食，因甜味会经受热而减低。b:含高糖份食物如汽水、糖果、甜糕点及罐头水果（糖水制）等，仍需避免进食。可以代糖汽水、糖果及香口胶代替。c:定时定量地进食含淀粉质食物，作为热量的主果来源d:避免进食含高胆因醇的食物，可用少量植物油煮食。e:增加纤维素*多吃蔬菜，但注意用适当的烹饪法以减低钾质。*如血磷过高，须限量地进食全谷类食物，如麦皮、早餐麦片等。*适量地以低钾质或中钾质水果作小食。

3．各种肠道清除方法：（1）吸附方法：氧化淀粉：(C6H808)2020-40g/d,使轻度尿毒症BUN，K+↓，副作用小：部分头晕、轻度腹泻。活性炭:肠道中吸附多种毒物，用于慢性肾衰的治疗（尿酸、酚类、中分子物质），另在肠与脂类结合，具有降低血脂（主要是胆固醇）作用。（2）甘露醇腹泻疗法：每5分钟饮加温的甘露醇盐水（口服透析液）200ml,3小时共饮700ml，一般清晨饮用，每周3次。每升甘露醇盐水含甘露醇15mmol（32.4g，即甘露的浓度为3.24%）,钠60mmol/l,氯46mmol/l,HCo320mmol/l。副作用：腹泻频繁，对心衰、水肿慎用。（3）酶疗法：尿素酶，肽链端解酶，口服使体内尿素、中分子物质清除水平下降，副作用：成本高。半纤维素的应用：卵叶车前子，阿糖半乳果糖，作用：抑制肠道厌氧菌，NH3生成、吸收下降。4、纠正水、电解质、酸碱平衡失调。脱水、低钠血症：可补5%糖盐水（无心衰、高血压），但注意对水、钠耐受性低。酸中毒：静点、口服S.B。5、控制感染，注意肾毒性药物，毒性大，氨基甙类，多粘菌素类，（可产生肾小管坏死），青霉素多以肾排泄，应减量。6、对症治疗

（1）恶心、呕吐：氯丙嗪（镇吐、降机体代谢率）25mg，胃复安10mg。（2）高BP：限制水、钠，BP下降不宜太低，一般140-160/80-100mmHg，否则GFR下降，肾功能恶化。（3）贫血，血色素小于6g，输少量新鲜血。长期输血可引起不良后果，如：含铁血黄素沉着症，血容量增加，骨髓抑制，使BUN和血钾升高。促红素（EPO）40-100u/kg，最大不应超过50u/kg。（4）皮肤搔痒：可选用：炉甘石洗剂，止痒酒精，紫外线照射，口服抗组织胺药物，限制蛋白，磷的摄入。

7、中药方法：（1）中药导泻疗法：多种配方，一般均含大黄。大黄：导泻使肠道排氮上升，可影响氨基酸代谢，使某些非需a.a下降，并抑制蛋白分解，BUN生成下降。（2）活血化瘀：丹参，益丹草。丹参：改善肾功能与其抗凝，调整纤溶有关。PereiraB.ASN1998一体化ESRD治疗：

透前ESRD患者处理的建议方案早期转诊至肾病专科病人教育计划如果临床情况许可，首选PD，允许病人自行选择PDHD移植ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998早期转入专科就诊的优点残余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时透析?253020101550早期转诊晚期转诊一体化ESRD治疗残余肾功能血透肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间透析开始腹膜透析移植腹透残余肾功能

是总清除率的重要组成部分有利于维持液体平衡允许更自由地摄入饮食和液体减少透析相关性淀粉样变的危险性提高患者的生活质量RRF对透析患者的益处:透析方式对残余肾功能的影响LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans,1991;37(4):598-604治疗时间(t),月48CAPD(n=58)HD(n=57)01234506121824303642残余肾肌酐清除率(ml/min)CAPD对RRF的保护优于HD的机制避免了HD过程中渗透压的快速变化和循环血容量的减少而引起的缺血

体外循环时生成的炎性介质反复接触可能损伤肾脏LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans,1991;37(4):598-604保护CAPD患者的RRF在这些患者中应避免使用非类固醇抗炎药物避免使用氨基糖甙类药物已确诊或疑诊为肾动脉狭窄的患者避免使用ACE抑制剂髓袢利尿剂?AdaptedfromLameireN,VanBiesenW,PeritDialInt,1997;17(Suppl.2):S102-S110降低PD患者HCV感染危险性的因素较HD患者的输血需要少无需建立血管通路和体外循环，从而减少胃肠外接触病毒的机会PD为居家治疗，并可提供一个更为独立的环境PereiraBJG,LeveyAS,KidneyInt,1997;51:981-999

PD在肾衰一体化治疗中的地位?较HD更好的保护RRFHb水平高肾移植后预后较好血制品感染病毒的危险性较低(丙肝病毒)患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率可以在资源有限和资金紧张的情况下增加透析中心的病人数员工：病人比低于HD中心费用较HD中心低腹透的优点:ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998;54:2234-2240PD是否应当成为治疗的首选?所有年龄组患者，无论是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者即使校正了年龄，原发病，透析中心规模和透前合并症等因素后，仍可见PD患者死亡率低于HDPD患者的死亡率较低，特别是在开始透析的前２年透析５年后两者差异不明显FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997

血液透析在中国每人年均治疗费用54000.00促红素费用24000.00辅助用药费用2500.00

年均总计80500.00

－12例门诊病人统计结果腹膜透析在中国每人年均治疗费48000.00药费21000.00检查费1200.00年均总计：70200.00

－12例门诊病人的统计结果每百万人口ESRD透析治疗率中国大陆0.9香港3.0台湾7.0韩国4.9泰国1.4马来西亚2.0新加坡3.1日本7.2美国