源头预防糖尿病肾病课件

源头预防糖尿病肾病

***医师年月日

肾脏基本知识肾脏的结构肾脏的功能肾脏的功能通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的超自动化机器！

消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－>心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着骨骼系统：肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏疾病的临床表现分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常》90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害4期GFR严重下降15-29肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR<15肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗慢性肾脏病的分期造成慢性肾脏疾病的原因1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等

在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病糖尿病肾病的基本概念糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，是糖尿病微血管病变一部分，是１型和２型糖尿病最常见合并症之一１型患者糖尿病肾病发病率为30％～40％，２型患者约为15％～60％，糖尿病肾病发病率与病程有关由于95％的糖尿病病人为2型患者，故在糖尿病肾病中，２型患者占绝大多数发病隐匿,早期无症状哪些人更容易患糖尿病肾病？遗传性：家族聚集性难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期>140mmHg，肾功能将以每年6％的速度下降膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加其他因素：吸烟者，高脂血症临床表现蛋白尿水肿高血压肾功能衰竭二.糖尿病肾病的流行病学情况中华老年多器官疾病杂志2002年12月第1卷第3期163-165（一般统计：1型糖尿病患者肾病的发生率为30%～40%,2型糖尿病为20%～60%）糖尿病患者肾病患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率随糖尿病病程延长DN患病率增高微量白蛋白尿患病率（%） 10-20 15-25蛋白尿发病率（%/年） 0.5-3 1-2蛋白尿患病率（%） 15-20 10-25累计蛋白尿患病率诊断后病程3年（%） - 35年（%） 3 -10年（%） 5.2 615年（%） 8.6 1020年（%） 28 2825年（%） 46 56项目1型糖尿病2型糖尿病微量白蛋白尿（MAU）组别例数例数患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6单纯空腹血糖受损(I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减(I-IGT)4705011.7糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)2363113.1诊断2型糖尿病(T2DM)71013420.7陆菊明,潘长玉等.中华内科杂志2004年3月第43卷第3期肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现中老年糖尿病患者是DN的高危人群随着年龄增长，人体肾脏功能进行性下降——40岁以后，肾血流量每10年下降10%90岁老人的肾血流量仅为年轻人的50%外表健康的80岁老人，30%的肾小球已发生了硬化或玻璃样变我国社会的老龄化，使DN的高危患病人群显著增加糖尿病是导致终末期肾病的主要原因糖尿病患者数（千）每百万人口中患病率多囊肾肾小球肾炎高血压604

RenalDataSystem,USRDS2008AnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD)糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的“三级预防”

一级预防：人群：是对整个人群进行的非选择性预防目的：防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段要点：主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病肾病发生的各种因素降至最低；糖尿病肾病的发生与热量摄入过多、营养过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应注意减少热量摄入，养成"三低一高"（低盐、低糖、低脂、高纤维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多吃点五谷杂粮，此外每天要进行适度的体育锻炼糖尿病肾病的“二级预防”二级预防：人群：2型糖尿病肾病的高危人群（主要包括有糖尿病肾病家族史、高血压、高血脂症、40岁以上肥胖及妊娠糖尿病肾病等）目的：防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段要点：定期检测血糖，以早期发现阴性的2型糖尿病肾病（即只有血糖升高而患者无明显症状）及糖耐量减退，做到早发现、早治疗。糖耐量减退又称为"糖尿病肾病前期"，是指血糖高于正常，但尚未达到糖尿病肾病的诊断标准，这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病肾病糖尿病肾病的“三级预防”三级预防：人群：已经确诊的糖尿病肾病患者目的：临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗要点：糖尿病肾病如果长期得不到良好控制，还能引起心、脑、肾、神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。通过饮食治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病肾病教育等各种手段，力求达到预防或者延缓糖尿病肾病的并发症（主要是慢性并发症）的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量中国2010糖尿病指南糖尿病肾病筛查每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在3个月内重复检测以明确诊断。应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。尿微量白蛋白：出现在1型糖尿病患者DN发生的最早期是2型糖尿病患者DN发展的重要标记物尿微量白蛋白早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN的非侵袭性方法中的“黄金标准”DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61早期发现糖尿病肾病—尿微量白蛋白监测控制高血糖——减少糖尿病肾病发生1.DiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.NEnglJMed342:381–389,20002.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ317:703–713,19983.2007中国糖尿病防治指南4.DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61

2007年中国糖尿病防治指南3:HA1C<6.5%空腹血糖4.4-6.1mmol/L非空腹血糖4.4-8.0mmol/L2009年ADA糖尿病防治指南4：HA1C<7%空腹血糖3.9–7.2mmol/l餐后血糖<10.0%mmol/lDCCT研究：强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%UKPDS研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%2积极控制高血糖是预防糖尿病肾病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平控制血糖较为理想。病情严重者应用胰岛素控制血糖，初发患者应避免使用高肾排率的药物血糖控制目标100%5%50%60~70%65~75%氯磺丙脲格列吡嗪格列齐特格列本脲格列喹酮糖适平®——肾功能不全2型糖尿病患者首选糖适平®——95%经肝脏代谢代谢产物无活性对肝脏不造成损伤代谢产物仅有5%经肾脏排泄2型糖尿病患者应避免使用高肾排率的药物二甲双胍：90%格列酮类：64%瑞格列奈：8%那格列奈：83%格列美脲：60%高血压是糖尿病肾病的重要危险因素高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致，在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*****与强化血糖控制相比，P<0.05

病例数N＝1428TightGlucoseControl强化血糖控制TightBPControl严格血压控制中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症控制高血压-严格防治糖尿病肾病糖尿病患者不论什么原因引起的高血压都应认真控制可使用钙离子桔抗剂，如：心痛定，络活喜等；血管转换酶抑制剂，如：依那普利（悦宁定），福辛普利钠片（蒙诺），培哚普利（雅诗达），卡托普利（开博通）等。浮肿者可用吲达帕胺（钠催离）降压治疗原则

首选ACEI和／或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率＞25ml/min(血肌酐<3mg/dl)时可用噻嗪类利尿剂，＜25ml/min(血肌酐>3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB的降压疗效，但必须注意勿导致脱水ACEI和／或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB），包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类CCB；如仍效差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加α受体阻断剂慢性肾脏疾病的血压控制指南慢性肾脏疾病的血压目标值130/(80～85)mmHg伴有蛋白尿时(>1g/d)的血压目标值125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)推荐的药物·应用利尿剂使血容量至正常

·对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病—可单独应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药物也可与利尿剂合用

·对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂新的欧洲高血压治疗指南

---伴糖尿病及肾病的治疗严格控制血压（<130/80）尿蛋白>1g/24h者血压要降得更低尿蛋白尽可能降到正常ARB或者ACEI可减少尿蛋白常需两种降压药：ARB或ACEI+利尿剂或CCB联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等T1DM用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常

ACEI在糖尿病患者使用的优点减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β，PDGF（与肾病有关）抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE不影响性功能和自主神经功能预防和治疗尿路感染糖尿病患者对感染的抵抗力减退，易合并肯盂肾炎，加重肾脏损害。糖尿病合并肾盂肾炎时临床表现可不典型，无严重尿频、尿急、尿痛，无发热，仅有轻度排尿不适感和腰痛。可进行尿细菌培养进行诊断，并用抗生素治疗

尽量避免肾毒性药物及碘造影剂。有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影调节饮食-低盐、低蛋白、低钾、高维生素饮食低盐饮食：以减轻浮肿和高血压，食盐摄入量应在每天7克以内，严重肾衰时还应限制摄入水量低蛋白和低钾饮食：适当限制钾和蛋白质的摄入。节制含钾饮料、含钾水果的摄入；蛋白质应控制在每天每公斤体重0．6－0．8克，且以易消化的鱼类、瘦肉为佳，因为植物蛋白不易吸收，会增加肾脏负担。另外，蛋白质中含钾较高，控制蛋白质摄人在一定程度上也利于限钾摄入充足维生素、微量元素：特别是维生素B、维生素C和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。金维康中微量元素种类多，比例适当，服用