呼吸一科个案追踪课件

1例慢阻肺患者的个案追踪案例呼吸一病区柳岩查房目的患者病情简介科室内各护理学组追踪护士长追踪并总结主要内容患者简介责任护士汇报病情：李克彬，男，89岁，40余年来患者常于受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，多冬季发病，晨起痰多，咳较多白粘痰。病情反复发作，逐年渐加重。近两年出现活动后气喘，1月前，患者受凉后再次出现上述症状，且痰多，不易咳出，嗜睡，精神萎靡，血气分析示II型呼衰，07-05诊断为“慢阻肺急性加重”收住院。胸部CT示双下肺炎症伴胸腔积液，痰培养示广泛耐药菌鲍曼不动杆菌，双下肢水肿，全身大面积青紫，左大腿脂肪瘤一枚。08-27好转出院。目前病情及措施患者嗜睡，精神萎靡，呼吸稍促，痰液粘稠不易咳出，口唇微紫，鼻导管吸氧2L/min，鼻饲流质。生命体征：T:38.6，P：104，R：23，BP：122/68，SPO2：94%。输液方式：静脉留置针。压疮评分：12分，跌倒坠床评分：12分，自理能力评分：10分。潜在并发症：肺性脑病。护理措施：

病情观察，生命体征监测，气道护理，发热护理，生活护理：口腔、会阴护理，雾化吸入，鼻饲护理，管道护理，皮肤护理：减压敷料及气垫床的使用，家属的健康宣教。追踪点评当日护理组长追踪：压疮评分不准确，这个人的感觉评估应该是轻微受限（之前是严重受限），当前12分，应该减1分，11分更准确。各护理学组组长追踪点评压疮组：

存在问题：07-05患者双下肢水肿，骶尾部压红，全身大面积青紫。已给予气垫床、局部（骶尾部）减压敷料应用，左大腿脂肪瘤一枚，针对双下肢水肿无明显措施。07-0518:00追踪已提供软枕，用来抬高双下肢。08-0408:00再次追踪，水肿消退，08-0608:00骶尾部皮肤及脂肪瘤完好，无破损。追踪点评危重组优点：07-0710:00，床单元清洁、按要求做好三短六洁，责任护士对九知道掌握好。缺点及建议：病人消瘦，应用无创呼吸机时面部与面罩间存在缝隙，漏气，在面部应用减压贴的基础上加用纱布棉条来填充缝隙处，既解决了漏气问题，又使病人感到舒适。07-0712:00已加用纱布棉条。追踪点评基护组：07-11口腔查看有霉菌斑，无对应措施。建议使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理。07-12追踪已使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理。07-25再次追踪口腔已无霉菌斑。气道组：存在问题：07-1010:00无创呼吸机的湿化水未及时更换。（呼吸机各通路是易污染通道，应及时更换湿化水，防止加重感染。）07-1016:00追踪已更换无菌湿化水。追踪点评营养组：07-28患者消瘦，水肿，进食差，蛋白低，鼻饲流质后蛋白上升不明显，建议静脉应用白蛋白。追踪07-29与医生沟通后静脉滴注白蛋白10g每天。追踪08-04水肿明显消退，白蛋白较前明显上升。追踪点评静疗组：优点：08-01输液工具选择正确。存在问题：08-01标识不清晰，输入血制品、高浓度刺激性药物（白蛋白、复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺）未另开一条静脉通路。08-02追踪标识已更改清晰规范、采用两条静脉通路。追踪点评护士长追踪：一、07-05该患者的气道护理是重中之重，加强翻身、拍背，必要时给予吸痰。责任护士给予翻身拍背后，患者自行咳出痰液在口中，应用吸引器吸出。07-11该患者翻身拍背后可自行咳出痰液，责任护士及时擦拭。二、07-05该患者目前是Ⅱ型呼衰，最主要的并发症是肺型脑病，对于年轻护士来说尤其不能只依赖心电监护仪提供的数据来观察患者病情，必须每小时观察患者的呼吸形态及神志的变化，强调病情变化的预见性。07-0620:00患者躁动，急查血气二氧化碳分压呈上升趋势，遂予以无创呼吸机应用。07-0815:00复查血气呈好转趋势。小结护士长小结与评价：1.年轻护士的专科护理水平有待进一步提高。2