建立新的诊断理念,服务于临床(2014.4.12乐至会议). 自动保存的课件

建立新的诊断理念,服务于临床四川省.四川省Email:细菌耐药已成为全球关注的焦点Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)OnigmanP.MLOMedLabObs.2012Jul;44(7):52-3.2.QiuLL.ChineseJournalofMisdiagnostics.2011;11(36):8960-1新的感染特点感染症状不典型或不明显.未知病原,条件致病或非致病病原引起感染多来势猛死亡率高四川省人民医院（本部）四川省人民医院（草堂病区）

形态学检查细菌培养鉴定、药敏试验厌氧菌培养血清学试验

双相真菌培养、药敏试验结核分枝杆菌培养医院感染监测日平均微生物检验标本700-800份

必须保证微生物检验结果准确、可靠流程简化、方便临床对临床微生物检验服务的需要如何做??规范操作:提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据管理制度规范化

24小时值班、保证周末有足够工作人员

安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养

血液及危重病人的三级报告制度

医院感染多重耐药菌监测报告制度

传染病报告制度

生物安全管理制度标本采集的规范化制度2025/2/24《标本采集手册》不同部位标本的采集方法合格的标本类型、送检次数、标本量明确规定需要尽快运送的标本合适的运送培养基延迟运送时，标本的保存方法安全运送标本的方法标本标识

注意各项记录的保存如何做??规范操作:提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据临床希望第一时间知道的信息

感染或非感染细菌感染或非细菌感染酵母样真菌感染或丝状真菌感染白色假丝酵母或其他念珠菌感染曲霉菌感染或毛霉菌感染因为上述感染治疗方法不同不同病原感染治疗方案不同感染的病原快速和导向性试验治疗细菌PCT升高、革兰染色选择抗生素白色念珠菌G试验（+）GM试验（-）显色培养氟康唑克柔念珠菌显色培养：红色伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净曲霉菌GM试验（+）两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净肺孢子虫复方新诺明、卡泊芬净毛霉菌革兰染色：无顶囊两性霉素B2025/2/24革兰氏染色

所有微生物检验的开端用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格

不合格标本合格标本

吞噬现象伴行现象可疑致病菌的确认包裹现象涂片是最简单的导向性病原学检测方法

氟康唑伏立康唑伊曲康唑两性霉素B氟康唑两性霉素B5氟胞嘧啶头孢呋辛头孢曲松青霉素万古霉素涂片是最简单的导向性病原学检测方法

诺卡氏菌复方新诺明青霉素克林霉素产气荚膜梭菌

卡氏肺孢子菌涂片是最简单的导向性病原学检测方法2025/2/242010年从病人血液中培养鉴定出马尔尼菲青霉菌涂片是最简单的导向性病原学检测方法

2025/2/24开下列培养时,应当同时开革兰染色CSF或无菌体液眼、脓性渗出伤口组织痰或气管吸取物所有外科标本尿道分泌物（仅男性，细胞内淋球菌）阴道标本

降钙素原（PCT）的临床价值

临床细菌性感染/脓毒血症的挑战

手术后的头号对手：感染

细菌性感染？细菌污染

手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热

临床医生的准确决策

是否启用抗生素？Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能脓毒症中PCT的使用(ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能

PCT>2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克

PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能非常有可能中度风险高风险非常高的风险在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT脓毒症中PCT的使用（危重患儿）PCT绝对值(ng/ml)<0.1ng/ml0.1-0.25ng/ml0.25-0.5ng/ml0.5-1.0ng/ml临床分析-正常值-不大可能是感染-不大可能是感染-可能是局部细菌感染可能是感染-可能是局部细菌感染-可能是感染PCT监测可能是细菌感染早期或局部细菌感染，建议在6-24小时后再检测PCT建议在6-24小时后再检测PCT推荐每日监测PCT动态变化PCT绝对值(ng/ml)1.0-5.0ng/ml5.0-100ng/ml>100ng/ml临床分析可能是脓毒症严重细菌脓毒症或脓毒性休克-脓毒性休克-高死亡率风险PCT监测推荐每日监测PCT动态变化推荐每日监测PCT动态变化推荐每日监测PCT动态变化<0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学

的解释抗生素治疗的

推荐意见临床评估

非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT

不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程

指导抗生素的治疗细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估46岁中年女性进入急诊科时主要的临床症状

左小腿局部呈红斑状，无波动感，并且疼痛、肿胀2天，但没有发热、畏寒、咳嗽、咯痰、排尿困难等临床指征，也没有其他基础性疾病病史基础生命指征

BT37.2℃

HR97/min

RR17/min

BP142/91mmHg临床病例实验室检查数据CBC/DCWBC14,700/uLRBC3.32million/LHb8.8g/dLPlatelet42,000/uLSeg89%Lympho3%Mono2%Band4%Meta-myelo2.9%LabdataBUN46Cr0.86bili.T8.9ALT48Na139K3.5NH372Alb2.7CRP14.46mg/L急诊科医师初步诊断：蜂窝性组织炎

一般蜂窝性组织炎主要致病菌是金黄色葡萄球菌，主要引起一些局部的细菌感染，表现出红肿热痛等主要的临床症状

蜂窝性组织炎的治疗策略急诊科医生立即抽血送检血培养，并马上启动经验性抗生素治疗方案之后转送感染科病房，密切监视患者病情变化患者入院后即开始出现发热等临床症状，并持续了3天，期间还伴随出现了血压过低、休克等危急的临床状态三天后：血培养－金黄色葡萄球菌（连送2套，2套均培养出相同菌）继续进行抗生素治疗策略PCT:4.35ng/mL通过PCT浓度的提示，该患者已经发展成为脓毒血症，但其生命体征、临床症状却没有明显的脓毒血症指向.入院治疗19天后痊愈出院此时复查PCT血清浓度：

<0.05ng/ml（已恢复至正常值）

难辨梭菌A/B毒素的检测难辨梭菌感染全世界面临的新的题Source:ClostridiumdifficilePCRribotype027:assessingtherisksoffurtherworldwidespreadArchieCAClements,RicardoJSoaresMagalhães,AndrewJTatem,DavidLPaterson,ThomasVRileyLancetInfectDis2010;10:395–04美国医院内难辨梭菌的感染率从1996年的31例/10万上升至2003年的61例/10万

2003年加拿大一家医院爆发CDAD共造成189例患者死亡,欧洲也有类似的暴发2003年欧美大爆发高毒性NAP1/027型出现国内也有散在病例报道，但无流行报道难辨梭菌感染全世界面临的新问题2006年美国、法国、英国再次爆发高毒性NAP1/027型027型和017型是涉及近期医院爆发的主要菌株1999-2009欧洲死亡人数明显增加3年内由MRSA、VRE和CD引起的院感比例MRSA下降21%VRE下降41%

但CD的比例没有改变在流行暴发时，使用酒精消毒液进行手卫生对CD无效

难辨梭菌如何致病？

抗生素治疗难辨梭菌暴露&定植引起腹泻、结肠炎等扰乱结肠正常菌群环境释放毒素难辨梭菌相关性疾病(CDAD)、腹膜炎、败血症等死亡伪膜性肠炎难辨梭菌相关性疾病（CDAD）

主要的CDAD：-伪膜性肠炎(PMC)-毒性巨结肠-结肠穿孔-脓毒症-罕见的死亡-……难辨梭菌侵袭小肠、结肠，引起的一种急性渗出坏死性炎症，伴伪膜形成现证实主要是由该菌毒素所致。大多数与近期接受抗生素治疗有关可能诱发CDAD的抗生素可能性大可能性小可能性极小克林霉素林可霉素头孢菌素阿莫西林氨苄西林大环内酯类复方新诺明其他青霉素类四环素类喹诺酮类氯霉素静脉氨基糖苷类甲硝唑万古霉素杆菌肽利福平替考拉宁目前普遍认为：任何广谱抗生素的大剂量、长期使用，均有可能引发CDAD难辨梭菌相关毒素A毒素

-肠毒素，对白细胞有趋化作用，使肠壁出现炎症、渗出、出血及坏死

-主要致病因子B毒素

-细胞毒素，损害细胞骨架，使细胞团缩坏死，直接损坏肠壁细胞，可导致假膜形成

-目前检测金标准细胞培养中B毒素的细胞毒性活性（CTA）B毒素检测细胞致死肿胀毒素（CDT）

-二元毒素，在某些强毒菌株中表达，但其致病机理仍不明确难辨梭菌检查最主要的临床指征

风险人群-长期使用抗生素的患者-老年患者、免疫缺陷患者、胃部疾病治疗临床指征：(黄绿色)稀便/水样便>2天,每天至少排便3次；一般无粘液脓血

-发热-食欲下降-恶心、反胃-程度不同的腹痛、腹部压痛-白细胞升高症状可能出现时间：

-使用抗生素数天后

-停药后8周（约20%病例）根据ESGCD(欧洲难辨梭菌研究组)推荐的基于毒素A/B检测和难辨梭菌培养的CDAD诊断。约25%的难辨梭菌菌株是不产生毒素的有可能不是导致腹泻的真正原因临床症状+抗生素治疗史(4-8周)+年龄>65岁产毒素株培养、毒素检测策略实验室常规检测临床意义分析培养阳性+毒素阳性

=产毒素的难辨梭菌感染培养阴性+毒素阴性

=无难辨梭菌感染/如无其他明确诊断,加送新鲜样本培养阴性+毒素阳性

=可用CTA或PCR确认,或再次收集新样本进行培养和毒素检测培养阳性+毒素阴性

=需要再次收集新样本检测毒素,或直接采用培养菌落进行毒素检测毒素检测毒素检测培养阴性新鲜排泄物筛选平板培养阳性300µl菌悬液培养阳性特殊检测样本－培养菌落3个麦氏浊度菌悬液5个独立菌落+1ml生理盐水（约3个麦氏浊度菌悬液）A/B毒素

结合临床的相关实验室检查血常规：WBC升高GDH（谷氨酸脱氢酶）检测大便常规：类似其他感染性腹泻大便培养分离到难辨梭菌

-但不能作为主要诊断依据，只有产毒素的菌株致病粪便滤液细菌毒素测定阳性

-敏感性、特异性高，但阴性不能完全排除纤维结肠镜发现伪膜金标准－细胞培养毒素B的细胞毒性作用PCR基因检测其他：-腹部平片、CT：非特异性改变，除非并发穿孔、巨结肠等-钡灌肠：非特异性改变，有引起穿孔危险

真菌快速检测对临床的诊断价值

可检测多种真菌感染，敏感度62%~100%，特异度64%~100%—

念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等—不能检测：隐球菌和接合菌

阳性结果代表存在侵袭性真菌感染，阳性早于血培养阳性和临床症状出现

真菌对数生长期释放量最大，可被体内葡萄糖酶降解

推荐动态监测，每周检测2次

－D－葡聚糖（G试验）的价值曲霉菌半乳甘露聚（GM）

曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原

可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到

方法：ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）可能成为替代检查，可用于早期诊断和治疗监测可以在CSF和支气管肺泡灌洗液中检测结合临床和影像学表现来决定临床疗程建议：GM实验+CT可以作为早期诊断侵袭性曲霉病的依据。2025/2/24真菌血清学抗原及PCR检测比较

GMGPCR

曲霉菌属+++

镰刀霉菌-++

接合菌纲--+

念珠菌属

-++

隐球菌属+-+

青霉菌+++

拟青霉菌+++

荚膜多糖抗原检测报告隐球菌感染怀疑隐球菌感染怀疑侵袭性真菌感染怀疑侵袭性曲霉菌感染怀疑侵袭性念珠菌感染G试验甘露聚糖检测G试验GM试验报告侵袭性念珠菌感染报告侵袭性曲霉菌感染—+—+—+—+—+

快速分离、快速鉴定、

快速报告！及时修正错误的初始治疗

胶乳凝集试验

肺炎链球菌乳胶凝集试验

β-溶血链球菌乳胶凝集试验

MRSA乳胶凝集试验

隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验

SLIDEXSTREPTOGROUPINGKIT革兰+阳性（G+）触酶（H2O2）-SlidexStrepto

KITStreptoAStreptoBStreptoCStreptoDStreptoFStreptoG胶乳凝集试验阳性凝集阴性(positive)

(Negitive)

MRSA胶乳凝集试验

隐球菌乳胶凝集试验阴性阳性

胶乳凝集试验

标本为脑脊液或血清；操作简便、快速，可用于隐球菌感染的早期诊断

灵敏度和特异性均在95%以上，有估计预后和疗效的作用。隐球菌胶乳凝集试验显色培养基的应用–ChromIDESBL鉴定分离超广谱β-内酰胺酶–ChromIdCandida分离鉴定念珠菌–ChromIDMRSA鉴定分离耐甲氧西林金葡菌–ChromIDVRE鉴定分离万古霉素耐药的肠球菌显色培养基的应用多重耐药菌主动筛查与去污染（尤其是ICU病人）鼻拭子—MRSA肛拭子—ESBLs—VRE—鲍曼不动杆菌—铜绿假单胞菌2025/2/24产超广谱酶:

大肠：红色;肺炎克雷伯菌：绿色;变形杆菌:棕色显色培养基的应用MRSA:绿色VRE粪肠球菌:紫色屎肠球菌:蓝绿色显色培养基的应用白色念珠菌:蓝绿色显色培养基的应用ID32C酵母鉴定系统API—AUX酵母鉴定系统如何做??规范操作:提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据微生物检测的治疗价值被忽视

2025/2/24

三级综合医院评审标准对微生物要求2025/2/242025/2/24渐进式的微生物实验室自动化关键仪器的全自动化1前处理系统的全自动化2信息流通和记录的全自动化3血培养菌血症诊断金标准培养瓶肉汤培养能力；仪器侦测微生物阳性生长的能力；操作的简便、自动化和连线报警；方便夜班和24小时处理，时间节点记录；生物安全；报警时间48h98％

72h99％天株数

第三代血培养系统的速度自动化鉴定药敏分析仪简单、准确、快速数据自动、多角度审核；个性化设置方案；及时升级；数据导出与分析；

80%临床分离株鉴定:

平均检测时间=5小时苛养菌鉴定时间＝6小时鉴定+药敏:

平均检测时间=6～8

小时

快速鉴定、快速药敏

现在，我们有机会为大部分临床医生提供48小时快速报告！快速鉴定、快速药敏种属株数≤3h≤4h≤5h≤6h≤7h≤8h≤9h≤10h≤11h金黄色葡萄球菌028.642.990.590.595.2100100100表皮葡萄球菌0050100100100100100100粪肠球菌73.38080100100100100100100肺炎链球菌033.3100100100100100100100化脓链球菌252550100100100100100100大肠埃希菌5.363.2100100100100100100100肺炎克雷伯菌091.7100100100