妊娠期贫血的诊断及治疗课件

妊娠期贫血的诊断及治疗妊娠合并贫血贫血是妊娠期较常见的合并症。妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。贫血对妊娠的影响对胎儿的影响

·重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足—胎儿生长受限、早产或死胎。·临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生儿窒息增加，甚至造成死产。《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》2014解读

一、缺铁性贫血《指南》我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率为19.1%。妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。《指南》世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度<110g/L时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（100~109g/L）、中度贫血（70~99g/L）、重度贫血（40~69g/L）和极重度贫血（<40g/L）。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度<20μg/L诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期：（1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb水平正常。（3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110g/L。推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L。推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度<110g/L。妊娠期缺铁性贫血的病因妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为650～750mg。胎儿生长发育需铁250～350mg。故孕期需铁1000mg，即每天需铁至少4mg。每日饮食中含铁10～15mg，吸收利用率仅10%，即1～1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足孕妇的需要。妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。《指南》IDA的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。妊娠期缺铁性贫血的诊断实验室检查：1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。RBC＜3.5×1012/L,Hb＜110g/L,HCT＜0.30,MCV＜80fl,MCH＜26pg,MCHC＜32%。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。

妊娠期缺铁性贫血的诊断2、血清铁浓度：正常女性7～27μmol/L，孕妇＜6.5μmol/L可诊断为缺铁性贫血。

3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。《指南》血常规：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。血清铁蛋白：

·血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。

·患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。

·建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。

·贫血患者血清铁蛋白<20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白<30μg/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。

·但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。《指南》

血清铁、总铁结合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。血清锌原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。可溶性转铁蛋白受体（solubletransferringreceptor，sTfR）：sTfR是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。《指南》小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为IDA。《指南》铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。《指南》推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-6：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ-B）。妊娠期缺铁性贫血的治疗

原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。补充铁剂以口服为主

·硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，3次/日，口服。同时服维生素C0.1～0.3g，促进铁吸收。

·多糖铁复合物150mg,1～2次/日。

·右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日50mg若无副作用，第二日增至100mg，1次/日。

《指南》一般原则：

·铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。

·重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。

·极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。

·治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。《指南》饮食口服铁剂

表1

常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量

名称规格元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物150mg/

片150mg/

片150~300mg/d

富马酸亚铁200mg/

片60mg/

片60~120mg/

次，3次/d琥珀酸亚铁100mg/

片30mg/

片60mg/

次，3次/d硫酸亚铁300mg/

片60mg/

片60mg/

次，3次/d硫酸亚铁控释片525mg/

片100mg/

片

100mg/d葡萄糖酸亚铁300mg/

片36mg/

片36~72mg/

次，3次/d蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml/

支

40mg/

支40~80mg/d，2次/d妊娠期缺铁性贫血的治疗输血当Hb≤60g/L

时、接近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。《指南》输血

·输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。·Hb<70g/L者建议输血；Hb在70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。

·由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。

·有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。《指南》产科处理

·孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。

·在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。

·患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。

·在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。

·产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb<100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。《指南》储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60~120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30~120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。《指南》推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L，可予口服铁剂。推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别Ⅰ-A)。推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。《指南》推荐3-13：Hb<70g/L，建议输注浓缩红细胞。推荐3-14：Hb在70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。推荐3-17：对Hb<100g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。妊娠期缺铁性贫血的预防妊娠前积极治疗失血性疾病。孕期加强营养在产前检查时，孕妇必须定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查，及时进行治疗。《指南》筛查所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。《指南》妊娠期补充铁

·建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。·不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。·无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%~50%。《指南》推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。推荐4-2：建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。

二、巨幼细胞贫血

妊娠期巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B12缺乏引DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.5～2.6%，国内报道为0.7%。妊娠期巨幼细胞贫血的病因叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。引起叶酸和维生素B12缺乏原因：来源缺乏或吸收不良；

妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸50～100μg，而孕妇每日需叶酸300～400μg。叶酸排泄增多。妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响

对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等。其他：低热、水肿、脾大、表情淡漠。维生素B12缺乏常有神经症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。妊娠期巨幼细胞贫血的诊断外周血象呈大细胞性贫血红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV）＞100fL，红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。

妊娠期巨幼细胞贫血的诊断骨髓象红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。血清叶酸＜6.8nmol/L，红细胞叶酸＜227nmol/L提示叶酸缺乏。血清维生素B12＜90pg/ml，提示维生素B12缺乏。妊娠期巨幼细胞贫血的防治加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。补充叶酸

·有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.5～1mg，连续服用8～12周。

·确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日肌注叶酸10～30mg，直至症状消失，贫血纠正。如缺铁同时补铁。

·有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素B12。

妊娠期巨幼细胞贫血的防治维生素B12100～200μg肌内注射，每日1次，2周后改每