外科补液课件

外科补液甘孜卫校副校长

外科主任医师序临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人，除积极治疗原发疾病外，均应进行液体疗法，即外科补液。外科补液在临床工作中甚为重要，在医疗实践中，尤其是基层医院，往往因补液不当给病人造成极大伤害。因此，我们需要掌握正确的补液方法，科学合理地进行补液。外科补液应根据临床表现、原发疾病、检验结果等，对病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断，并制定补液方案。补液方案包括确定补液总量、液体种类、输液顺序及速度几个方面，在具体实施中外科补液涉及补多少、补什么、怎么补、疗效如何等问题。一、确定补液量——补多少例：一体重60公斤的男性等渗性脱水病人，中度脱水，已丧失量是多少？60kg×5%（4-6%）=3（kg）=3000ml。注意：1、为避免补液过多，已丧失量第一个24小时（当天）只补一半。2、有无电解质、酸碱平衡失调。如有，应作相应补充。一、确定补液量——补多少2、大量出汗湿透一身衬衣裤，丢失体液约为1000ml（盐水占1/3）。3、气管切开，比正常多蒸发2-3倍，约1000ml，用GS补充。4、胃肠吸引、体腔引流等按实际丢失计算，一般以等渗盐水补充。当日补液量=生理需要量+1/2已丢失量+继续损失量。二、确定液体种类（补液性质）—补什么根据体液平衡紊乱的性质，决定补充什么种类及性质的液体。其原则是：缺什么补什么，“宁少勿多”。一般可选用电解质、非电解质、胶体、碱性或酸性液体。（一）判断脱水性质，确定水钠比例——根据临床表现及血清钠浓度进行判断：一般是，等渗性：水：钠为1：1；高渗性：水：钠为2：1；低渗性：水：钠为1：2。（二）判断有无电解质失调：临床表现+血清电解质。（三）判断有无酸碱平衡失调：临床表现、PH值、CO2CP。二、确定液体种类（补液性质）—补什么注意：1、液体种类：晶体：GS、GNS、NS、林格液、平衡液等；胶体：全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆等。2、为维持血浆渗透压，恢复和稳定血容量，一般在输入3000ml晶体后要输入500ml胶体（6：1）。3、低渗性脱水一般补钠以等渗盐水为主，如为中、重度低渗，可适量补高渗盐水（5%NaCl）200-300ml。二、确定液体种类（补液性质）—补什么4、大量输入生理盐水可致高氯性酸中毒[生理盐水的渗透压与血浆等同，但Cl-的含量高于血浆（154），大量输入致细胞外液高氯，使ECF中HCO3-浓度减少而致酸中毒]，临床上常以平衡盐溶液代替。（但乳酸钠林格液不适于休克和肝功不良病人——大量输入可致乳酸蓄积）。5、平衡盐溶液有两种，一种是乳酸钠林格氏液（1.9%乳酸钠1/3和林格氏液2/3），一种是碳酸氢钠等渗盐水（1.25%碳酸氢钠1/3和等渗盐水），其共同特点是电解质含量和渗透压与血浆接近，且呈碱性，即可补充血容量又能纠正酸中毒，使其补液更符合生理需要。（二）先晶后胶：先用晶体扩容，再输入胶体维持渗透压、稳定血容量。3000ml晶体后补500ml胶体溶液，但失血性休克时宜尽早补充胶体。（三）先快后慢：补液速度应根据病情、输液总量、输液和药物种类及性质来确定。一般脱水病人，补液速度开始要快，病情稳定后减慢速度。静脉输血、输液可用下列公式推算单位时间输注的液体量，由此计算输入总量所需时间。液体总量/时间间隔（min）×点滴系数=滴数/min注：点滴系数是指每ml的滴数。全血点滴系数为10，5%葡萄糖盐水点滴系数为13-15。例如输液量为3000ml，计划10小时完成，输液即=75滴/min，相当于5ml/min。三、确定补液方法——怎么补三、确定补液方法——怎么补注意：1、严重脱水、低血容量性休克或需紧急手术抢救者，通常需要两路静脉快速输液。2、颅脑、心肺等重要器官功能障碍、老年人、静滴高渗盐水、输入特殊药物时要减慢速度。3、成人输入高渗葡萄糖速度不宜过快：因机体对GS利用的限度为每小时每公斤体重0.5克，超过此速度，GS将产生渗透性利尿作用，而失去营养价值。一般是：成人每小时输入10%GS少于250ml，约60滴/分。三、确定补液方法——怎么补（四）尿畅补钾：脱水常伴缺钾，要求成人尿量40ml/h补钾，以防高钾或肾衰。注：严重创伤或大手术后，因组织细胞破坏，大量钾离子自细胞内移出，可不补钾。（五）液种交替：不能长时间只补充某种液体。四、疗效观察在外科补液过程中，必须严密观察病情，注意不良反应，了解补液效果，调整补液方案。（一）输液是否通畅：滴注是否顺利、滴速如何、有无中断、走空或气泡，如有障碍要及时排除，确保液体能顺利输入。（二）记录液体出入量：测量记录大小便、呕吐物、引流物量等；四、疗效观察（三）观察治疗反应：1、精神状态：昏迷者是否清醒，躁动者是否趋向安静，精神状态渐进好转或反应灵敏，是好的征象。2、脱水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮肤弹性减弱、眼眶及小儿前囟凹陷等程度减轻，说明脱水有所改善。3、血容量是否恢复：如有血压稳定、脉搏有力、尿量增加及比重下降等现象，说明血容量恢复正常。4、表浅V充盈情况：表浅静脉由瘪陷变为充盈是好的征象，如平卧时颈静脉怒张，提示入量过多或心功不全。思考题1、如何制定外科补液方案？2、如何观察外科补液病人的治疗反应？临床病例分析一体重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天而入院。病人神志清楚，全身情况较差，软弱无能，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-9mmol/L。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。请对该病人拟出输液计划。临床病例分析可分六步走：一、判断脱水程度，确定已丧失量根据患者神清、全身情况较差、眼眶凹陷、皮肤弹性差、尿少等临床表现，判断该病人为中度脱水，已丧失量为60×5%=3（kg）=3000ml。二、判断脱水性质，确定补水、补钠比例由于该病人系急性腹膜炎，属急性体液丢失，失水失钠大致相当，血Na+140mmol/L，在正常范围内，故为等渗性脱水。补水：补钠为1：1。临床病例分析三、判断有无电解质紊乱，确定是否补钾、补钙该病人患急性腹膜炎已3天，进食不足，软弱无力，血K+3mmol/L，有低钾血症，应补钾盐。钾的补充可根据血钾浓度按公式计算，也可生理需要结合临床表现估算，除重度缺钾外，一般每日补钾盐2—3克。四、判断有无酸碱平衡失调，确定是否补碱、补酸患者出现呼吸深快、口唇发红，HCO3-9mmol/L，提示有代谢性酸中毒，应补碱。碱的补充可根据CO2CP或BE值按公式算，但较复杂。临床上一般按每kg体重用5%碳酸氢钠1ml，可提高CO2CP1mmol/L，每次提高5mmol/L为度，即体重×5来估算补碱量。该病人应补5%NaHCO3为60×5=300（ml）。临床病例分析五、确定补液总量及分量（一）补液总量：生理需要量2000ml+1/2已丧失量1500ml+额外损失量1500ml，共计5000ml。（二）补液分量：1、等渗盐水：500ml+750ml+1500ml=2750ml2、5-10%GS：1500+750=2250ml3、10%KCl：30ml4、5%NaHCO3：300ml（等渗盐水应减去此量）5、低分子右旋糖酐：500ml临床病例分析六、制定补液方案（一）确定补液顺序：该病人为等渗性脱水，应先补含钠溶液1000ml左右，随后间隔输以葡萄糖液。碳酸氢钠宜早补。（二）确定补液速度：按先快后慢的原则，前8小时输入液体的一半，=78（滴/分），后16小时为39滴/分。（三）尿畅补钾：尿量每小时超过40ml，将10%KCl30ml分次加入10%GS液中输入（小于60滴/分）。（四）酌情使用抗菌药物：一般是：头孢4-6g+甲硝唑1g，将头孢分组加入液体中输入。临床病例分析5%NaHCO3250ml5%GS500ml5%GNS500ml0.5%甲硝唑100ml临床病例分析5%GS500ml低分右500ml