压疮评估与治疗的进展课件

压疮评估与治疗的进展BasedonAMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美国医师协会2015年10月压疮临床实践指南消化内科邓忠越压疮是护理人员难以回避的临床问题！除骨隆突受压部位外，还应关注：吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度无创面罩、连续加压装置、夹板、支架尿管等与皮肤接触的相关部位（C）Primaryriskfactorsfordevelopmentofpressureulcersare

形成压疮的原发危险因素Impaired/decreasedmobility活动性受到限制或者减少(Neurologicdisease/injury/Fractures/Pain/Restraints)Drugssuchassteroidsthatmayaffectwoundhealing类固淳药品的使用影响伤口康复；Residentrefusalofsomeaspectsofcare&treatment患者拒绝给予局部的护理和治疗Intrinsicrisksduetoaging老龄化为固有的危险因素Alterationsinsensationorresponsetocomfort对舒适与否的感觉反应能力发生变化Depression抑郁等情绪PressureUlcerClassifications

分级

Stage1:NonblanchableErythema

Observable,pressure-relatedalterationofintactskin,includingchangesinskintemperature,tissueconsistency,sensation,and/ordefinedareaofpersistentrednessinlightskin(red,blueorpurplehuesindarkskin)一期压疮Stage2:PartialThicknessSkinLoss

Partialthicknessskinlossinvolvingepidermis,dermis,orboth.Theulcerissuperficialandpresentsclinicallyasanabrasion,blister,orshallowcrater二期压疮PressureUlcerClassifications

分级

Stage3:FullThicknessSkinLoss

Fullthicknessskinlossinvolvingdamageto,ornecrosisof,subcutaneoustissuethatmayextenddownto,butnotthroughfascia.Theulcerpresentsclinicallyasadeepcraterwithorwithoutunderminingofadjacenttissue三期压疮PressureUlcerClassifications

分级

Unstageable:DepthUnknown

Fullthicknesstissuelossinwhichthebaseoftheulceriscoveredbyslough(yellow,tan,gray,greenorbrown)and/oreschar(tan,brownorblack)inthewoundbed.Untilenoughsloughand/orescharisremovedtoexposethebaseofthewound,thetruedepth,andthereforeCategory/Stage,cannotbedetermined.Stable(dry,adherent,intactwithouterythemaorfluctuance)escharontheheelsservesas‘thebody’snatural(biological)cover’andshouldnotberemoved. PressureUlcerClassifications

分级

SuspectedDeepTissueInjury:DepthUnknown

Purpleormaroonlocalizedareaofdiscoloredintactskinorblood-filledblisterduetodamageofunderlyingsofttissuefrompressureand/orshear.Theareamaybeprecededbytissuethatispainful,firm,mushy,boggy,warmerorcoolerascomparedtoadjacenttissue.

PressureUlcerClassifications

分级

PressureUlcerClassifications

分级II期III期IV期不可分期I期可疑深部组织受损FactorsThatAffectPUWoundHealing

影响压疮伤口康复的因素包括：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process压疮的康复是一个复杂的、多因素的、缓慢的过程！SoftTissueInfection软组织感染SystemicIllness系统性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment伤口周边环境Pressure压力Oxygen氧供能力Perfusion灌注状况SystemicHealingAbility组织的复原能力Compliance组织顺应性Edema浮肿Nutrition营养状况压疮导致病人疼痛，感染甚至危及病人生命，治疗昂贵且漫长！压疮的关键工作在于预防！

Malnutritionanddehydration营养失调和脱水Diabetesmellitus糖尿病End-stagerenaldisease晚期肾脏疾病Thyroiddisease甲状腺疾病Congestiveheartfailure充血性心力衰竭PeripheralVascularDisease外周血管疾病Vasculitis/othercollagenvasculardisorders

血管炎和其他胶原血管疾病Immunedeficiencystates免疫缺陷状态Malignancies恶性肿瘤COPD慢性阻塞性肺病 Depressionandpsychosis精神状态抑郁Drugsthataffecthealing药物影响康复Contracturesatmajorjoints关节挛缩ComorbidConditionsThatMayAffectUlcerHealing

多种可能影响压疮康复的身体状况PreventiveMeasures–AStepWiseApproachtoNutritionalInterventioninPatientswithWounds

预防措施——对于有压疮伤口的病人选用营养干预是一个明智的方法

AssuringadequateNutritionandHydration

保证营养和水分Watchforanorexiainpatientswithasuddenchangeinintake对于食欲缺乏的病人要改变营养摄入方式Undernourishedpatients–caloric/protein/hydrationtargets营养不足的病人——热量、蛋白质、补水作用的目标：30-35calories/kg/day1-1.5g/kg/dayprotein30ml/kg/dayfluidExceptforadailymultivitamin,othervitaminandmineralsupplementsarenotneededunlessdeficienciesareconfirmed除了日常补充多种维生素之外，其他的维生素和矿物质是不需要额外补充的，除非是临床证实需要补充的。Preventivemeasures预防措施

Maintainpersonalhygiene保持个人卫生

Assureadequatenutrition保证适当的营养

Manageurinary/fecalincontinence正确处理失禁病人的护理

Repositionandhavepatientshiftweight更换体位,转移病人受压部位

Avoidmessagingreddenedareas避免出现变红的区域

Preventcontractures预防挛缩

Positiontoalleviatepressureoverbonyprominences体位更换缓解骨突出处的压力

Usepositioningdevices使用减压性的体位垫装置

Maintainlowestheadelevation保持最低的头部高度

Useliftingdevices使用可以提升病人的转移装置

Preventivemeasures预防措施

WoundCare伤口护理Principlesofwounddressings:伤口敷裹的原则：Protectwoundbedfromfurthertrauma,contaminationordrying避免伤口创面进一步的受到创伤或者污染或者过于干燥Promoteremovalofnecrotictissueandexudate促进坏死组织和渗出物的移除Provideamoisthealingenvironmentsupportiveofregenerationandgrowthofgranulationtissue.提供湿润的愈合环境来利于恢复和肉芽组织生长Woundcharacteristicschangeasthewoundevolves.随着伤口的发展，伤口的特性不断发生改变。Tailordressingsprimarilytowoundcharacteristics,notwoundstage选择适应伤口特性的敷料，而不是适应伤口的阶段。PressureUlcersCPGTreatment

压疮治疗WoundCare–IntactSkin伤口护理——完整的皮肤Stage1PressureUlcersmayheraldamoreextensivewound一期压疮或许已经预示更大面积的损伤Protectinvolvedareafromfurtherinjuryfrompressureorshearingforces预防相关区域遭受压力和剪切力的进一步损伤Nodressingrequired没有包扎伤口的必要Monitorfrequentlyforchanges频繁的监测伤口变化PressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–CleanWoundBase清洁伤口的基底部Stage2orhealingStage3orStage4wound二期或者处于康复阶段的三期四期压疮Dressingshouldkeepulcerbedcontinuallymoistbutthesurroundingskindry敷料要保证创面的湿润但是周围要保证干的Choosedressingbasedonsituation根据伤口的情形来选择包扎方式Fillwounddeadspacewithlooselypackeddressingmaterial伤口的死腔要用疏松的敷料来填充PressureUlcersCPGTreatment压疮治疗性处理WoundCare–AlternativestoNon-Responders伤口护理---针对没有反应的患者供选方案Forcleanwoundsnotrespondingtoappropriatetreatmentconsider:为效果不好的患者清洁伤口提供适当的治疗：Topicalantibioticointments/solutionsfor2weektrial局部提供的抗生素，尝试两周；Progresstoasupportsurfacethatoffersfurtherprotection改进支撑体的质地，提供更深入的保护；Consideracourseofelectrotherapy考虑给予电疗治疗；Considertransfertoanothersiteforsurgicaldebridement/repair,mgt.ofsystemiccomplications,comfort/painmgt.,andspecializeddiagnosticstudies考虑外科清疮术/修复术，全身性的合并症，舒适/疼痛，对特殊的指针进行研究。PressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–OngoingManagement

持续的管理1.Cleanseateachdressingchange清洁伤口更换敷料2.Debrideeschar,asneeded如果有需要的话要清创焦痂3.Evaluate/treatforinfection评定和处理感染4.Employfacilityinfectioncontrol利用多种设施达到感染控制5.Re-evaluateco-existingmedicalconditions再次评定病人身体状况方面的医疗条件6.Prescribepaincontrolmeasures处方建议采用控制疼痛的措施7.Addresspsychosocialissues,depression,andpossibleisolation病人的心理状态，可能孤独和抑郁。肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化清创期（炎性反应期）判别伤口的类型：以伤口受伤的原因伤口的位置伤口的大小及深度渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外观（基底）伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染Woundevaluation四、渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液量的评估：无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物Woundevaluation六、伤口周围皮肤情况水肿：伤口表皮增生：伤口周围的组织硬度：愈合嵴：周围皮肤浸渍、过敏七、疼痛八、伤口感染局部症状全身症状WoundevaluationPressureUlcersCPG:Treatment

压疮治疗WoundCare–CategoriesofProductsUsedinWoundCare用于伤口护理的产品分类Hydrocolloids水胶体Alginate藻酸盐等Foams泡沫等WoundFillers伤口填充物CompositeDressings合成敷料如何正确的选择敷料？根据渗出量选择敷料的吸收能力根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度传统纱布油纱优点：粘性低，不伤肉芽保湿顺应性好可剪裁缺点：不能吸收渗液，易浸渍可渗透细菌需要外敷料固定薄膜敷料一般作为辅助敷料使用水凝胶敷料主要用于干燥结痂或有腐烂组织的伤口、腔洞及窦道伤口水胶体敷料藻酸盐敷料用于各类大量渗出性伤口银离子敷料用于严重污染伤口、感染伤口溃疡贴

适用于轻至中度渗液的压疮，下肢溃疡，供皮区，小面积烧伤以及其他透明贴

适用于轻度，浅表压疮和下肢溃疡的上皮成熟期，供皮区，术后伤口擦伤等减压贴

内层为水胶体成分，促进溃疡伤口愈合，外加聚乙烯泡沫圈，分解局部压力作用糊剂

作为填充剂，主要用于深度伤口和腔隙的伤口，预防伤口坍塌，加快肉芽生长，增加吸收渗液能力粉剂

用于浅表且渗液较多的伤口，增加渗液的吸收能力，加快上皮生长，延长水胶体敷料的使用时间（一）干性愈合理论

18世纪后期至20世纪中叶，伤口干性愈合理论盛行。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。

其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。（二）湿性愈合理论1958年，有学者首先发理被保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比水疱破裂的创面愈合速度快。1962年，有学者以猪做实验发现，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合。1963年，研究人员的人体试验显示相同的结果，即密封湿润伤口使表皮再生速度提高40%。1981年，有学者首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。半