压疮讲课课件

压疮的预防及护理内容压疮的概念易发部位压疮分期评估及护理措施预防方法上报流程压疮的概念

--认识压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。目前国内大多数专家认为压疮完全可以预防。有专家指出：除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可能发生压疮；严重的恶液质病人，因软组织损耗失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位营养和循坏不良，也难以防止压疮的发生，故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。

压疮的认识15%的家属不知道什么是压疮，25%的家属不了解哪些部位会发生压疮，16%的家属不了解患者已发生压疮，38%的家属不知道导致压疮发生的因素及预防处理方法。家属在搬动患者、更换衣裤及使用便器时有拖、拉情况,还出现担心患者疼痛或影响患者疾病康复。

压疮的影响因素

导致压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿.全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体重、体温、精神心理因素.

易发部位

易发生在受压﹑缺乏脂肪组织保护﹑骨质凸出的部位，如枕骨粗隆﹑耳廓﹑肩胛﹑肘部﹑髋部﹑骶尾部、膝关节内外侧，坐骨结节、股骨大转子、足根部等。他们的原发病包括脑血管疾病、糖尿病、震颤麻痹等。

压疮分期（一）淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。压疮分期（一）溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。压疮分期（二）美国压疮协会分期：Ⅰ期：具有30分钟不消失的红斑，但皮肤完整。Ⅱ期：损害累及表皮或达到真皮,溃疡表浅，可表现为皮肤擦破﹑水泡。Ⅲ期：损害涉及皮肤全成及皮下脂肪组织。Ⅳ期：深层组织的损害，穿透皮下组织到筋膜肌肉骨骼及关节。评估护士对病人进行全面评估，评估内容包括：

1原发病情况及合并症.

2全身情况：意识状况、营养状况,全身皮肤质量(弹性、色泽,肌力、肌张力、温度、感觉)等,大小便控制、体重〈手术病人.75㎏〉。

评估3认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心4辅助检查：血清总蛋白﹙危险因素﹚、白蛋白、血红蛋白﹙预测指标﹚、血糖等5经济状况：选用材料的参考评估6伤口状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染

河南省胸科医院压疮危险因素评估表

护理记录分值《16分时，按照流程进行上报。在护理记录单上详细记录评估结果，分值、部位、分期、预防护理措施，并严格交接班。护理措施心理护理思维清晰的老人往往情绪低落，总认为自己成了家庭的累赘，加上疮面恶臭，大小便失控，自卑感很强，对此，护理人员应该用亲切柔和的语调、关切的眼神、乐观开朗的情绪来感染病员，操作时与老人亲切交谈，介绍疮面的情况，增加老人的信心，减轻自卑感。护理措施基础护理房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。病人勤翻身，每2h翻身1次，避免疮面与床面接触而继续受压。保持床褥的清洁干燥，在缺乏软组织保护的骨隆突处，使用软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血、缺氧加重，影响愈合.护理措施积极治疗原发病压疮的发生常常是在许多原发病的基础上而并发的，如糖尿病，若血糖控制不佳，并发了皮肤水肿、缺血、缺氧、感觉异常而形成压疮。因此，在诊断清楚的情况下应积极治疗原发病，这也是促进压疮愈合的有利条件之一。

护理措施营养支持根据病员的全身营养情况，制定结构比例合理的膳食表，少食多餐，保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。必要时可根据医嘱补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等，提高机体抵抗力。护理措施药物治疗与护理应用局部药物如珍珠散、生肌玉红膏、提毒散、珠红膏、紫草油等，以促进伤口新生血管化，胶原纤维形成，加快蛋白质合成和上皮化，从而加速压疮愈合。理想外敷药物的标准:能保持创面湿度﹑利于引流和控制感染﹑利于坏死组织分解和脱落﹑利于肉芽形成。对Ⅱ、Ⅲ度压疮可采用湿性敷料，使用前应彻底清创，尽可能将敷料与创面接触，为患者提供最佳的愈合条件。护理措施外科治疗多用于脊柱损伤和其他神经系统疾病导致的Ⅲ期Ⅳ期压疮。对大面积深达骨质保守治疗不理想，可采用外科手术处理，如T管倒置引流处理、肌皮瓣移植修复术等以加速创口的愈合。

预防方法（一）减压防止局部皮肤受压：长期卧床的患者应该每2h更换一次体位，在骨隆突处放置支撑物，以减少局部受压，有条件时可使用气垫床等器具，通过气垫床的充分放气，利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。对长期坐位和坐轮椅的患者而言，坐骨结节是最容易发生压疮的部位。每20～30min移动一次受压部位，可以通过使患者在椅内前倾、后仰、侧斜等达到目的，使用电动轮椅自动调节体位也是可行的。预防方法（二）减少摩擦力和剪切力：在把患者搬离床或轮椅时，不是拖动他们而是把他们抬起来再移动。要保持椅面和床面平整，没有硬物和多余的东西。用软布等包裹可保护肘、足跟等处不至于擦伤。应避免卧床患者头部长时间抬起超过30°，以免骶尾部、足跟部承受过大压力和剪切力。

预防方法（四）增强营养临床发现血清白蛋白水平低于30g/l或体重减少超过15%，即可认为存在明显的营养不良。加强饮食补充营养可明显减少发生压疮的危险，如果进食有困难，则可进行鼻饲或适当给予静脉营养支持。怀疑有维生素或矿物质缺乏时应相应补充。上报流程压疮治疗护理误区美国卫生研究机构指出：在危险区域乙醇擦拭冰敷按摩。软