耳聋与基因课件

新生儿听力筛查工作回顾

2010-2014

一、全市筛查情况一、全市筛查情况2010年度（09年6月1日-10年6月30日），活产51579人，初筛人数51228，筛查率99.30﹪，2011年度新生儿筛查59637例，初筛人数51228，新生儿筛查率为99.50%；2012年活产55951人，初筛人数55706，筛查率99.60﹪；2013年活产48279人，初筛人数48013，筛查率99.80﹪，2014年上半年活产24110，新生儿筛查24062，率99.80﹪。一、全市筛查情况2010-2014全市筛查率情况表12009.6-2014.6年泰安市新生儿听力筛查一览表年份活产数初筛人数（率%）初筛阳性人数（率%）复筛人数（率%）复筛阳性人数（率%）20105157951228（99.3）12039（20.5）5305（44.1）474（8.9）20115992859637（99.5）13478（22.6）6509（48.3）526（8.1）20125595155706（99.6）13425（24.1）5597（41.7）512（9.1）20134827948013（99.4）12627（26.3）5213（41.3）487（9.3）20144907648982（99.5）11119（22.7）5347（42.1）469（8.8）三、初筛、复筛工作初筛阳性率控制初筛未通过召回进行复筛复筛未通过进行转诊复筛未通过召回确诊患儿追踪四、存在问题及工作目标质控员队伍建设筛查率（≥99﹪）健康宣传教育意识有待进一步强化可疑患儿转诊工作需进一步到位转诊率低、确诊率低报表问题（如报表不及时，资料欠完整，县市区问题尤为突出）突出问题：

干预及康复资料不全，

听障患儿缺乏有效的干预。这也是亟需解决的问题

四、工作目标：完善数据库及信息系统信息管理是实施听力筛查的根本要素！需要我们持久的努力。逐步形成规范的数据库和完善的信息系统。定期进行统计、分析报告，以便管理和监督。便于跟踪和随访筛查后的婴幼儿，全面掌握全过程的听力学信息，也能掌握接受治疗/干预聋儿的听力—言语的发育过程，预估可能出现的问题，为家长提供必要的帮助和支持。

明确各部门职责，规范开展新生儿听力筛筛查明确各部门职责，规范开展新生儿听力筛查

筛查机构（设在有产科的医疗机构）：

机构职责1、严格按照卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》相关条款执行。2.建立各种筛查规章制度，遵守技术操作常规。3.做好筛查前的宣传教育，遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿选择。4.对进入筛查程序者，应当向其监护人出具筛查报告单并解释筛查结果，负责复筛、转诊及追访。5.进行新生儿听力筛查基本信息登记、统计、上报。

筛查机构（设在有产科的医疗机构）：承担：完成新生儿生后48小时至出院前的初筛；负责对初筛未通过者及漏筛者（重点为早出院未筛者）的召回，要求于42天内进行双耳复筛。对复筛未通过者，开具转诊单并填写听力筛查异常儿童登记表（表2）交由儿童监护人，建议转诊至市级听力诊断中心。召回：初筛未通过者及漏筛者召回，复筛未通过者随访。筛查机构（设在有产科的医疗机构）：上报资料：每月5日前上报泰安市儿童听力筛查月报表、听力筛查异常儿童情况表（表3）。备注：表3为复筛未通过儿童资料听力筛查管理中心承担：广泛开展新生儿听力筛查多种形式的健康宣教，提高人群知晓率、争取儿童监护人配合听力筛查工作。负责本辖区各筛查单位的日常业务指导及督察。依托妇幼网络，协同筛查单位召回初筛未通过儿童及漏筛儿童进行复筛；协同听力诊治中心召回复筛未通过儿童进一步确诊；接收市听力筛查管理中心反馈的转诊儿童的确诊信息。并将确诊信息反馈至患儿辖区社区卫生服务中心，指导中心开展随访工作。做好社区儿童听力监测和保健。背景和意义13亿中国人口据2010全国残疾人抽样调查：我国现有听力残疾人2780万，位居最常见的5种残疾（智力、视力、肢体、精神及听力）之首；其中０至６岁听障儿童约1３.７万；我国每年约有1600万新生婴儿出生，如果按每一千个新生儿中有1-3个新生儿发病计算,我们国家每年将新增听力损失的新生儿约2-5万名。听力残疾预防与康复任务十分艰巨。新生儿听力筛查是做好听力残疾儿童早发现、早诊断的有效手段，对及时开展早期干预，提高康复效果至关重要。新生儿听力筛查的社会效益和卫生经济学意义一个聋哑儿一生对社会带来的经济负担不低于30万-50万人民币,主要用于特殊教育和各项生活救济.而发现,确诊和干预一个患儿费用明显低于发病后带来的经济负担,显现出预防医学的经济价值.如果能在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍的儿童，可使用助听器等人工方式帮助其建立必要的语言刺激环境，则可使语言发育不受或少受损害。新生儿听力筛查的社会效益和卫生经济学意义

听力障碍发现时间的早晚与后来语言发育水平的关系不受性别、是否伴随其他畸形、社会经济状况等的影响。听力障碍在6月龄前被发现并给予干预者语言理解上和语言表达上明显高于6个月后被发现者，得分差值达20分，有非常显著的统计学意义。不管听力损害的程度的轻度或极重度，只要在6月龄前被发现，且患儿的认知能力正常，经过干预后，患儿的语言能力基本上能达到正常水平。早期发现的轻度听力损害患儿和早期发现的极重度听力损害患儿相比，语言发育水平没有明显差别。这一研究证明了，早期发现听力障碍是预防听力损害儿童语言发育障碍的唯一重要因素。怎样做听力筛查？筛查策略

普遍筛查重点检查新生儿听力损失高危因素：8．母亲孕期曾使用过耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精；母亲孕期曾使用过耳毒性药物；9．出生时有缺氧窒息史，Apgar0-4分/1min或0-6分/5min；10．机械通气5天以上；11．细菌性脑膜炎。12.临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。具有高危因素的新生儿，即使通过听力筛查仍应当在3年内每年至少随访1次，在随访过程中怀疑有听力损失时，应当及时到听力障碍诊治机构就诊。

听力筛查过程与家属交流-------知情同意书签定听力初筛-------家属配合初筛检测报告-------获得初筛结果未通过者复筛-------家属配合复筛检测报告-------复筛结果解释听力诊断-------获得诊断结果及时干预

-------及早开始干预定期随访

-------长期干预筛查人员监护人新生儿听力筛查流程所有婴儿应该在出生后1个月之内进行听力筛查筛查未通过的婴儿，最迟应该在出生后3个月内接受全面的听力学评估已经确定为听力损失的患儿，最迟应该在出生后6个月内接受适当的干预耳声发射产生于耳蜗听骨链和鼓膜传导外耳道一种音频能量耳声发射

TEOAE是通过放在外耳道中的微音器检测耳蜗对声音刺激所产生的声波，直接从总体上对耳蜗基底膜的功能进行评价。采用短声刺激（Click）诱发外毛细胞，使其发射出能量，这一刺激诱发出的能量主要是广谱、高频的能量。TEOAE主要观察指标为：判断是否通过TEOAE耳声发射主要观察三个指标：总的耳声发射能量≥3dB,两套缓冲存储器中的信号重复率≥50%。DPOAE通过不同频段基底膜功能评估的总和，来评价耳蜗总体的功能。主要是通过两个不同的纯音刺激（其频率之比为1：1.22）诱发出不同频率外毛细胞的耳发射能量，其频率范围为250、500、1000、2000、3000、4000hz。判断是否通过DPOAE耳声发射的指标：各单个频率的通过为DPOAE≥噪音5dB；总的DPOAE通过为6个频段中有4个通过。否则为需进一步复查。听觉诱发电位听觉诱发电位也称听觉脑干反应（ABR），是客观听力测定的又一种方法。它是短声（Click）刺激后从头皮上记录的由听觉通路传导的电位活动，通过测量波形、波幅和潜伏期，分析脑干的功能和听力受损程度。和耳声发射法相比ABR不但能反映听力损害，而且可反映听力受损的程度。但操作相对繁琐，每例测定时间需40分左右，因此作为筛查方法有其局限性。近年来发展了筛查性快速ABR（AASR）以ABR为基础，通过新算法（设置在35dB为界）及专用的测试探头而实现的快速、可靠、无创的检测方法，在一定程度上克服了操作繁琐的弊端。新生儿听力筛查三阶段第一阶段：听力筛查阶段

初筛：出生后48小时至出院前

复筛：30-42天第二阶段：听力诊断阶段（听力诊治机构）3-6个月第三阶段：干预与康复阶段（诊治/康复机构）3-36个月第一阶段：听力筛查阶段

判定听力筛查结果的注意事项

作为筛查性的工具，无论是TEOAE还是AABR，其敏感度和特异度已毋庸置疑。但要注意假阳性和假阴性情况。未通过筛查的不一定有听损伤，仍需接受进一步听力学诊断性检查。测试没有通过应考虑被测儿是否哭闹、头颅摆动、外耳道有耵聍及外耳道或中耳分泌物所致的假阳性。连续出现多个受试者假阳性需检查测试的探头。应该特别强调的是新生儿听力筛查正常并不能排除听力异常，迟发性、进行性的听力损害；更何况有部分婴儿可能因为一些后天性和继发性的原因而在后来导致听力障碍。第一阶段：听力筛查阶段

（复筛）测试对象：初筛未通过者曾重症护理的高危儿有听力高危因素者测试时间：生后1个月或42天左右测试项目：同初筛未通过复筛者进入随访组仍未通过筛查者转入第二阶段第二阶段：诊断性听力评估未通过复筛的婴幼儿，都应在3月龄接受听力学和医学评估，确保在6月龄内确定是否存在先天性或永久性听力损失，以便实施干预。即复筛未通过的患儿应由听力检测机构进行耳鼻咽喉科检查及声导抗、耳声发射、听性脑干诱发电位检测、行为测听及其它相关检查，必要时并进行医学和影像学评估，做出诊断。对具有听力损失高危因素的儿童，应根据可能发生的迟发性听力损失状况，制定个体化的听力再评估的时间和次数。对于通过新生儿听力筛查但具有听力损失高危因素的婴幼儿，至少3岁内每6个月进行1次听力随访，若可疑有听力损失，应及时进行听力学评估。第二阶段：听力损伤诊断阶段符合转诊条件的婴幼儿初筛和复筛均未通过的新生儿。NICU住院的新生儿。有高危因素的婴幼儿。儿保科为婴幼儿健康体检时，怀疑有听力损伤者。儿科门诊就诊，言语发育迟缓，疑有听力损伤者。基层医院怀疑听损伤，但检测设备不完善者。第二阶段：听损伤诊断阶段测试项目：客观检测项目耳声发射（TEOAE,DPOAE）听性脑干诱发电位（ABR）40HZ相关电位（40HZ-AERP）声阻抗多频听觉稳态诱发电位（ASSR）第二阶段：听损伤诊断阶段测试项目：主观检测项目小儿行为测听行为观察测听（BOA）视觉强化测听（VRA）游戏测听（PA）纯音测听（PTA）

听觉—言语评估第二阶段：听损伤诊断阶段医学、遗传学及其他检测项目常规耳鼻咽喉检查影像学检查（CT、MRI,鼻咽侧位片）生化检查（IgG,IgM）心理智力评估前庭功能评估基因、染色体检查第三阶段：干预、康复阶段定期随访调查问卷电话随访电子邮件第三阶段：干预、康复阶段新生儿听力筛查、诊断和干预，这是一完整的听力康复系统工程。干预措施为最后环节，是显示先天性耳聋康复成果的关键。采用何种方法以及何时进行干预，对患儿的听力、言语及语言康复很重要。干预包括医学干预、听力补偿或重建、以及听功能训练和语言康复训练。1.医学干预

医学干预是指医师提出医学诊断，即听力损失的原因、程度及部位，并采用治疗手段来恢复听力的方法。外耳道耵聍：在新生儿和婴幼儿时期，耵聍过多且难以自然排出，可阻塞外耳道。在这种情况下，采用耳声发射检查往往可造成耳声发射能量消失，而且也可影响声导抗检查，必须要清除外耳道耵聍。急性分泌性中耳炎：婴幼儿期急性分泌性中耳炎往往是由上呼吸道感染以及免疫变态反应引起。其可以造成鼓室积液及听力下降。根据临床症状及耳科显微镜检查以及听力学检查，包括耳声发射、声导抗检查等可以明确。可采用病因治疗，应用类固醇激素类及抗过敏药物，以及粘液促排剂等，药物治疗无效可采用经鼓膜穿刺抽液，切开引流以及经鼓膜安装通气管。以改善及恢复患儿的听力。先天性外耳及中耳发育畸形：根据畸形分类不同，采用不同的外科手术治疗，一方面外耳整形和耳廓再造，另一方面改善听力。双侧耳廓及外耳道畸形，应尽早选配助听器，促进言语—语言发育。2.听力补偿或重建

听力补偿或重建主要包括助听器选配和人工耳蜗植入。助听器选配：永久性感音神经性听力损失患儿选配助听器，听力障碍的程度一般在中度至重度，甚至有专家主张轻度听力障碍也需选配助听器，进行听力矫正，单侧听力损失者也可以选配助听器。双侧听力损失应选配双侧助听器。双耳选配优点是，有利于分辨声源，提高声源定向能力，整合效应好，听声音的响度增加等。人工耳蜗植入：人工耳蜗植入装置是一种模拟人耳蜗功能的转换器。它将声音信号通过言语处理器转变成电信号，传入内耳的电极，直接兴奋听神经，从而产生听觉。人工耳蜗装置主要分2大部分：植入部分（包括接收装置和多道电极）和外接部分（包括耳机、发射器、言语处理器等）。对双侧重度或极重度感音神经性听力障碍患儿，使用助听器3—6个月无明显效果，在lO个月左右进行人工耳蜗术前评估，建议尽早实施人工耳蜗植人手术。3．听功能训练和言语—语言康复训练

患儿经助听器选配和人工电子耳蜗植入听力矫正之后，需进行听功能训练和言语—语言康复训练。需要有医生、听力学家、言语—语言治疗师、特殊教育者和心理学家参加。与患儿建立长期关系来支持儿童的听力和语言的发育相当重要，使聋儿患者能听到声音，并能理解讲话。听功能训练内容包括如下：听觉察觉；听觉注意；听觉定位；听觉识别；听觉记忆；听觉选择；听觉反馈。言语—语言康复训练：言语训练程序为音素、音节、单词、以及短句训练。对于语言康复应遵循以下几点：1.有条件最好在康复中心进行系统训练；2.激发聋儿的语言兴趣；3.循序渐进，从音素到短句，重复攻关；4.抓住言语行为环节，安排对话内容。言语—语言康复训练评估为言语识别率和语言表达率。新生儿听障发病率的变化给予的警示

随着新生儿听力筛查工作的广泛开展和临床经验的积累，逐渐发现在新生儿听力筛查中存在一个较大的局限或缺陷，即并不是所有的听力损失均会在出生后立即表现出来。某些情况，诸如巨细胞病毒感染、Pendred综合征、非综合征型常染色体显性遗传性听力损失、隐性遗传的前庭导水管扩大以及线粒体12SrRNA基因1555G和1494T突变等均可导致出生时不表现听力损失，出生后出现迟发型听力损失。除先天性听力障碍外，遗传性耳聋还能以迟发性听力障碍的方式表现出来。迟发性耳聋的特点是：患有迟发性耳聋的人往往有很好的语言基础；迟发性耳聋的过程是渐进的；迟发性遗传性耳聋通常与遗传基因有关。虽然迟发性耳聋不是短时间内发生的，但随着听力损失的加重，仍将会对人们的工作和学习产生影响。

迟发性耳聋具有隐蔽性，传统的检查方法难免会有所遗漏。对于这类患者，耳聋基因检测有可能明确其真正的病因，帮助医患采取有针对性的保护措施以保护残留听力，避免听力损伤加重。同时，在青少年聋人中进行相应的基因筛查和诊断，使他们了解自己的致病原因，能够有效地避免与同样有耳聋基因突变致聋的聋人异性结合，可有效地预防聋-聋的传递现象。早期检测可防“一针致聋”——我国7岁以下儿童，因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%-40%。其中，绝大多数聋哑儿都是因为在小时候注射链霉素而“一针致聋”，永远失去了听力。全国聋病分子流行病学调查研究显示，中国聋人群体中4.4%的个体携带线粒体基因突变，在使用以链霉素为代表的氨基糖甙类药物后会引发听力下降。这类链霉素等所致的药物性耳聋属于后天、遗传因素和环境因素联合导致的出生缺陷，早期耳聋基因检测可以发现潜在的患儿。如果母亲在孕前筛查出带有药物性耳聋基因，避免使用耳毒性药物，就可以同时保护母亲和孩子的听力健康，完全能够避免“一针致聋”的发生。

相对于多基因疾病，遗传性耳聋等单基因疾病更容易筛查和防范。近年来，国内外科学家通过大量的研究发现，大多数遗传性耳聋属于单基因病。解放军总医院聋病分子诊断中心的自2004年起进行了全国性聋病分子流行病学调查，结果显示GJB2、SLC26A4、线粒体基因是导致中国大部分非综合征性遗传性耳聋的3个最常见的致病基因。通过对以上基因进行检测，可诊断近60%的遗传性耳聋。这项调查的重要意义在于，它提示中国聋人中可预防的比例较高，有可能通过规模化预防使中国耳聋发生人数逐年减少。相对于消化性溃疡、哮喘等多基因疾病，作为一种单基因遗传病，现有的技术完全可以进行早期耳聋基因筛查。由于遗传性耳