危重病学 水电解质平衡紊乱课件

围术期水、电解质平衡

失常的诊治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

①复习和掌握体液和电解质基础知识；②了解麻醉手术对其影响；③掌握手术必要的输液量；④熟悉输液制剂种类；⑤掌握低钠血症及低钾血症的诊治；⑥熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占体重40%占体重20%间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症内脏血管扩张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系晶胶体液比较优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短(20~30min)费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长(3~6h)降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高晶胶体液的用途晶体液胶体液补充生理需要量补充血容量补充额外损失量维持血浆渗透压纠正病理状态严重低蛋白血症输液制剂

1．生理盐水：0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonicsaline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。

输液制剂

1．生理盐水：0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonicsaline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。

2．乳酸盐林格氏液：在1000ml中将.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使变成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于补充细胞外液。3．维持液：以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/2~1/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2是1号液、1/3是2号液、1/4是3号液、1/5是4号液，2、3号液含K+，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。4．血浆代用品（plasmasubstitutes）理想的血浆代用品应达到下列标准①分子量应等于或大于（≥）肾阈（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小时③最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用④无抗原性⑤对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用）⑥价格合理、原料来源广泛2）明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.6~1.15/1000佳乐施,（血定安），IL中还含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可输15L3）羟乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。①低分子羟乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血浆是1970年6月在我国合成的，为低渗性扩容剂，分子量20000，t1/2(β)4小时，在体内不被代谢，不被血浆淀粉酶水解，因属于糖原结构过敏很低，有人报告0.85/1000，长期使用在体内有蓄积作用，可造成肝肾功能等重要脏器的损害，有影响凝血作用。来源广、价格低，有良好的扩容作用，但维持时间短

②中分子羟乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，为6%溶液，含NaCl9g/L，扩容增量效力=100%，维持4小时平台期，8小时后仍有72%，明胶为70%，706代血浆<60%，扩容时间<2hr，因结构和糖原相似无免疫原性，类过敏反应仅是0.058%，是明胶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超过20ml/kg，一日最大量为33ml/kg，最大输液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容积应不低于30%。围术期水、电解质

平衡的变化围术期事件麻醉手术一、麻醉对水、电解质平衡的影响麻醉较手术对其影响小①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少。麻醉手术对水、电解质平衡的影响二、手术创伤对细胞外液的影响创伤恢复期ECF增加；①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。第二节围术期液体治疗术前液体治疗术中液体治疗术后液体治疗术中输液量总量包括：生理需要量继往损失量补偿性扩容继续损失量第三间隙缺失量2、继往损失量

术前恶心、呕吐、腹泻、利尿发热、出汗出血3、补偿性扩容

代偿性血管容量扩张（CVE）麻醉

血管扩张、心肌抑制

血管容量扩张

相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg胶体液补充麻醉效应终止

血管张力恢复

液体超负荷（心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险

利尿剂的应用）术中适当应用血管收缩药，不单纯依赖液体的输入5、第三间隙缺失量术前第三间隙缺失量：肠梗阻、腹水、肾积水、关节腔积液、创伤、炎症及烧伤组织积液术中第三间隙缺失量：手术引起体液再分布举例70kg男性病人，行胃大部分切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案。1.生理需要量

每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完2.术前无额外缺失量

3.补偿性(CVE)输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml4.继续损失量

术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充5.额外补充量：胃大部切除术属中等手术，需4~8ml/kg，按6ml/kg计算为6×70=420ml.此例病人共需补液量补偿性扩容=490ml（推荐胶体）生理需要=4×110=440ml累计缺失=110×10=1100ml继续缺失=350×3=1050ml或胶体350ml额外补充量=420ml补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除，第三间隙液术后会逐渐进入血液循环需多少补多少,而不是缺多少补多少术中输液实际可分二步第一步：扩容首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE第二步：维持继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量

术中输什么？术中输血的指征无可争议特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等争论的关键是输晶体液还是胶体液晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器病变急性出血量大于30%血容量可输入全血输液是否合适的指标血液动力学稳定：HR、BP、CVP氧供需平衡内脏灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系统、临床症状、体征等术后补液生理需要量（如前述4-2-1法则）额外损失量：恶心、呕吐、胃肠减压胃肠道丢失伤口、引流管失血、失液术后发热或室温过高不显性失液脱水程度的估计l．轻度脱水失水量占体重的2%－3%或体重减轻5%，仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴2．中度脱水失水量占体重的3%－6%或体重减轻5%－10%脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。3．重症脱水失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷。围术期电解质平衡失常钠钾镁低钠血症低钠血症(血清Na<135mmol/L)低渗性等渗性容量减少容量正常容量增多高渗性ECF减少性低钠血症低渗性脱水时体液的分布变化细胞间液细胞内液血浆正常水平A：机体失液，并引起低渗性脱水；B：ECF低渗，水向细胞内转移；C：血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流增加A（低渗）BC…1.病因及病理生理肾外丢失尿钠＜20mmol/L肾性丢失尿钠＞20mmol/L经消化液丢失：呕吐、腹泻第三间隙：胸水、腹水经皮肤丢失：出汗利尿过度、渗透性利尿肾上腺皮质功能不全耗钠性肾病、肾小管酸中毒2.对机体的影响细胞外液减少，易发生休克：病人往往有静脉塌陷，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，氮质血症等表现。血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少。明显的失水体征：细胞间液减少，病人表现为皮肤弹性减退，眼窝和婴儿囟门凹陷。只失钠不失水无水肿，血容量正常血浆渗透压、血钠、血浆蛋白ECF正常性低钠血症入量多，出量少所致心、肝、肾衰；TURP综合征；大量补5％GS中枢神经系统症状：脑细胞肿胀使颅内压增高，引起中枢神经系统受压症状，如头痛、恶心呕吐、记忆力减退、淡漠、神志混乱、失语、嗜睡等，严重者可发生枕骨大空疝或小脑幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血钠＜120mmol/L以下时，出现较明显症状。

ECF增高性低钠血症治疗正常容量性：保钠排水，补等渗钠盐高容量性：只排不补低容量性：补钠补水，补高渗盐补钠量公式：Na(mmol)=(140-实测值)×BW（kg）×0.2高钠血症高钠血症(血清Na>145mmol/L)容量减少容量正常容量增多高渗性脱水时体液的分布变化A：机体失液，并引起高渗性脱水；B：ICF相对低渗，水向组织间液方向转移；C：当血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流也增加正常水平血浆细胞间液细胞内液CBA（高渗）代偿反应代偿性反应及意义：①除渴感障碍外均有明显口渴。②ADH分泌增多，尿少、尿比重高。③ICF水分向ECF细胞外转移，ICF明显减少，细胞发生萎缩；ECF减少程度较轻。充分代偿使脱水早期血容量不易降低，故不容易发生休克。

临床表现①高渗性脱水轻度者（体液减少＜5%）血浆高渗使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿钠浓度偏高。②中度脱水（体液减少5%～10%），血容量和肾血流量明显降低，醛固酮分泌增加，尿钠浓度减低。③重度脱水（体液减少＞10%）除循环功能和肾功能障碍外，脑细胞严重脱水，可引起严重程度不同的中枢神经系统症状，并可导致脑静脉破裂出血及蛛网膜下腔出血。④汗腺分泌减少使散热功能降低，体温身高可导致“脱水热”（小儿常见）。治疗ECF容量不足型先等张后低张（循环衰竭纠正后）计算公式：分次补：1/2~1/3在4~8h补充，剩余的1/2~1/3在24~48h内继续补充需水量（L）＝（1－140/实测Na浓度）×BW×0.6治疗ECF容量正常型：单纯补水和低渗液（0.45％NaCl，5％GS）ECF容量增多型排水排钠（注意血钠下降不宜过快）低钾血症(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L2.5～2.9mmol/L<2.5mmol/L轻度中度重度病因：a.进少出多b.异常分布进少：摄入不足出多：消化道，肾，皮肤异常分布：钾由细胞外进入细胞内（碱中毒，过量胰岛素等）

低钾血症不等于总钾量减少

临床表现肌无力，反射迟钝或消失，松弛性瘫痪EKG:u波，T波，ST，Q-T间期延长心律失常，心脏停搏治疗（补钾原则）