胸腔镜肺叶切除手术配合及护理

胸腔镜肺叶切除手术配合2020.02.13概述1相关解剖2手术相关知识3主要内容主要手术步骤4手术配合要点5

第一章概述胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)，它是一种微创手术，由胸腔镜及电视影像的辅助，只须切开数个微小的创口即可完成过去许多切开大伤口才能完成的手术。电视胸腔镜手术

概述胸腔镜下肺叶切除术认可2006年---2010年美国国家癌症综合网(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)肺癌治疗指南中均明确指出：“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定[1]。[1]蒋清柏，袁天柱，向敏峰．胸腔镜治疗１８6例老年非小细胞肺癌的疗效分析〔Ｊ〕．解放军预防医学杂志，２０１８，36（２)：２３０胸腔镜手术的优势传统开胸手术胸腔镜手术大切口25～30cm切口1～2cm需切断胸背肌肉无切断胸背肌肉需撑开肋骨或切断肋骨不需撑开肋骨及切断肋骨术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻术后影响心肺功能术后多不影响心肺功能术后止痛药用量大术后止痛药用量大恢复慢恢复快住院天数7～14d住院天数2～5d〔2〕卜俊珲,张璟,解春林,林铭.电视胸腔镜下局限性肺叶切除与传统肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌复发率及肺功能比较〔Ｊ〕，解放军预防医学杂志,2019,37(10):50—51.

第二篇相关解剖相关解剖肺正面观右肺内侧面肺动脉、肺静脉、支气管的关系肺的解剖及分段11肺动脉干起自右心室，在左主支气管前方向左后上行，至主动脉弓下方，平第4胸椎高度分为左、右肺动脉，经肺门入肺。

第三篇手术相关知识适应症：（1）需要肺叶切除的良性病变（2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周围型无淋巴结外侵或钙化禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;

（2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合（相对，有时腔镜下容易）

（3）IIB---IIIB期NSCLC癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干（4）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式有优势）（5）体积较大的肿瘤(直径>6cm)适应症与禁忌症二、麻醉双腔气管插管全麻三、手术体位

健侧侧卧位

原则与开放手术相同的肿瘤原则：无菌、无瘤与开放手术相同的外科原则：安全----有效-----微创胸腔镜下肺叶切除术切口种类1孔2孔：腔镜孔+单操作孔3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔〔3〕朱思宇，李新华.单孔胸腔镜根治性肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床观察〔Ｊ〕，山东医药,2019,59(16):41--44

.胸腔镜下肺叶切除术切口定位胸腔镜下肺叶切除术腔镜孔：一般选择在第7或8肋间腋前-中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异

辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线--肩胛下角线间第7或8肋间主操作孔：第4或5肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循距离肺门较近的原则，长约3cm

纠结切口越少越好？保证手术效果（手术目的）的前提下越小、越少、越隐蔽越好。在切口数量与操作方便来选，应首选操作简单的情况下不去过多的增加切口，首先要保正手术质量切口开长1cm，适应症增加一倍？不这么认为胸腔镜下肺叶切除术分工胸腔镜下肺叶切除术主刀：切左肺站病人腹侧，切右肺站病人背侧。双手协调工作，一手持吸引头清除烟雾、协助暴露和牵拉（叉），一手持电凝钩（刀）（几乎所有操作通过电凝钩反挑重要结构周缘组织完成）持镜助手：很累，视野要稳定一助手：较轻松，用腔镜特制的圈钳（环钳）把肺向需处理的结构相反方向翻开和牵引，造成对抗，下肺向上，上肺向后

手术方式选择单向式：浅---深向一个方向推进，相当于传统的逆行切

除，并且形成了一套固定模式。沿肺门平面自下向上(肺下叶切除)、从前向后(肺上叶切除)先切断血管和支气管,最后用内镜切割缝合器处理叶间裂

特点：（1）思路清晰，不必翻动肺叶

（2）对肺裂发育不好的更是其优势所在肺裂破坏轻，术后不易漏气

（3）易学，易推广

（4）对助手要求不高胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜器械光纤摄像系统：胸腔镜、镜头、冷光源器械：胸腔镜器械、双关节钳、单极电凝线、

超声刀、腔镜用切开缝合器

一次性耗材：腔镜下吻合器和钉仓物品准备工具选择长电刀（钩）：常用于游离粘连，手控方便、快捷；受长度限制长电钩：便于精细分离与解剖；脚控开关需协调适应超声刀：止血效果好；离断组织慢，前方组织不确切切割缝合器：泰科、强生、国产胸腔镜下肺叶切除术

材料选择肺动脉：结扎（省钱）；H-K夹（方便）；切割缝合器肺静脉：切割缝合器（白钉）支气管：切割缝合器（绿钉）肺裂：切割缝合器（蓝、绿钉）胸腔镜下肺叶切除术

中转开胸

胸腔粘连：曾是腔镜手术禁忌症，非致密钙化的粘连，大多在腔镜下耐心分离更容易肿瘤外侵：累及血管或支气管近端，术前须仔细判断病情但不建议淋巴结钙化：中国人肺结核感染十分普遍,与发达国家患者有明显不同。这类患者在开胸手术时都有一定的困难,在胸腔镜下操作困难将更大。采取锐性鞘内解剖方式成功率高。如仍然不成功，则中转开胸出血：病例选择不合适或操作不当。如可控制，可腔镜下缝合修补，如不可控尽快开胸

胸腔镜下肺叶切除术

第四篇主要手术步骤手术步骤(以右肺上叶切除为例)1、选择切口：2～3个胸腔镜套管切口：腋中线第7/8肋间胸外侧小切口：腋前线第4肋间（根据需要可在腋后线第6肋间增加操作口）准备：甲状腺拉钩切口保护套2、探查：

松解胸膜和肺之间的粘连（卵圆钳、纱布钳、电凝勾）确定病变部位、范围若术前无病理，行肺楔形切除术，术中冰冻切片3、血管处理：

解剖肺门，遇肺裂发育不全时，可先行处理肺裂（直线切割缝合器）（1）处理右肺上叶动脉：游离各肺段（尖、前、后）动脉，分别予以处理（直角钳、电凝勾、胸科钳、小刀）方法一：近心端双7#线、远心端7#线结扎，中间用6*17○双4#线缝扎，小刀切断

方法二：近心端7#线结扎后上一Hemlock夹，远端再上一Hemlock夹，切断方法三：

直接用内镜下直线切割缝合器切断血管断端（2）处理右肺上叶静脉方法同动脉处理。4、支气管处理：于上叶支气管根部钳夹（切割缝合器或支气管残端闭合器），麻醉医生吸痰、鼓肺，证实中、下叶肺膨胀不受影响，遂切断支气管。（碘伏消毒）

5、取标本切除的肺叶置入“标本袋”中自前操作口取出（自制取物袋）

6、于胸腔镜套管口置入胸腔闭式引流管7、关胸：温生理盐水冲洗胸腔，检查无出血、漏气，数目清点无误后逐层关胸。8、包扎伤口。

第五篇手术配合要点1连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行，妥善安置镜子、光源及器械。镜头线、冷光源线应妥善固定，避免打折。2使用保温杯时杯中应放一块纱布，避免烫镜头时损伤镜头。保温杯水温60～80℃[4]。3仔细清点物品，尤其小纱块。术前仔细检查器械完整性，拧紧吸引器头。4术中清扫的多组淋巴结应分开放置，做好标记5手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械并保证其始终处于功能位。手术配合注意事项

〔4〕王晓军，史苏霞，鲁敏.专人负责制在手术室腔镜镜头管理中的应用〔Ｊ〕，上海护理