腰部筋伤-腰椎间盘突出症课件

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation,LDH）LDH概述病因病机分型临床表现诊断鉴别诊断治疗预后康复症状体征影像学中医西医历史沿革1543年Vesalius率先描述椎间盘的形态1864年Lasegue阐述脊柱畸形与坐骨神经有关，提出Lasegue征1934年Mixter和Barr阐述了椎间盘突出症的实质1952年方先之对其病因、检查、诊断、治疗、手术进行详细论述中医病因夫腰痛有五：一曰阳气不足，少阴肾衰足以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。丹溪心湿热肾虚瘀血挫伤痰积后世医家肾气亏虚外邪侵袭跌仆闪挫及劳损《太素》《诸病源候论》“内里三脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋急”现代医学病因椎间盘退变

损伤和积累性劳损

腰骶椎先天性异常

诱发和促进椎年龄性别身高家族史种族妊娠哺育吸烟负重持续震动腹压增加腰姿不正突然负重腰部外伤诱因LDH的病理变化腰椎间盘退变的形态学变化腰椎间盘突出的组织学变化腰椎间盘突出症病理生理变化突出前期突出中期突出后期生理退变期继发病理改变病理改变期腰椎间盘退变的形态学改变纤维环髓核软骨板边缘型纤维环撕裂环状裂隙放射状裂隙水分丢失；胶原纤维类型改变；蛋白多糖减少；髓核内功能细胞减少变薄、钙化、脱水；软骨细胞坏死；椎间隙变窄；软骨下骨硬化；骨赘生成腰椎间盘突出的组织学改变椎间盘突出物周围形成肉芽组织炎性细胞成纤维细胞新生血管突出椎间盘组织中有脊索细胞残留突出物被局部增生的血管组织包绕，局部充血、水肿腰椎间盘突出症病理生理变化炎症刺激自身免疫机械压迫磷脂酶A2一氧化氮细胞因子前列腺素影响腰椎间盘突出后自然吸收的因素后纵韧带是否完整椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度突出物的炎症程度白细胞介素—1（IL_1）成纤维细胞生长因子（bFGF）化学激动因子（Chemokine）基质金属蛋白酶（MMP)LDH的分型LDH根据症状体征典型LDH非典型LDH可复性LDH不可复性LDH根据突出椎解剖分型旁侧型外侧型根肩型根腋型根前型病理分膨隆型突出型脱出型游离型Schmorl结节及经骨突出型边缘性膨隆局限性膨隆后外侧突出中央型突出后纵韧带下型后纵韧带后型

国际腰椎研究会（ISSLS）及美国矫形外科学会（AAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：１．退变型（degeneration）２．膨出型（bulging）3．突出型（protrusion）４．后纵韧带下型（subligamentousextrusion）５．后纵韧带后型（transligamentousextrusion）６．游离型（degeneration）临床表现典型症状特殊症状一般体征特殊体征症状体征影像检查实验室检查LDH的特殊症状以腿痛为主要表现以足下垂为主要表现以臀部痛为主要表现下腹痛和大腿前内侧痛外周圆锥综合征患肢发凉小腿足部水肿LDH的特殊体征

直腿抬高试验阳性

屈颈试验阳性

闭气挺腹试验阳性股神经牵拉试验阳性健侧直腿抬高试验阳性直腿抬高加强试验阳性影像学检查腰椎平片腰椎正位片腰椎侧位片腰椎斜位片腰椎CT核磁共振特殊造影腰椎正位多间隙高位突出LDH的诊断病史诊断标准影像检查体征症状目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：1.反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加剧。2.脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。3.脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。4.肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。5.影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据，必要时MRI和椎管内造影。1—4项中有两项以上异常，加5即可确诊。LDH鉴别诊与外伤劳损性疾病鉴别急性腰扭伤慢性腰部劳损棘上及棘间韧带劳损小关节滑膜嵌顿症第三腰椎横突综合征与退行性性疾病鉴别腰椎管狭窄症腰椎骨质增生症强直性脊柱炎腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症与骨病鉴别腰椎结核骨质疏松症神经根或马尾肿瘤与神经系统疾病鉴别梨状肌综合征臀上皮神经炎与其它疾病鉴别血栓闭塞性脉管炎

盆腔内脏疾患LDH的治疗

保守疗法

手术疗法

准手术疗法保守疗法适应症：1.初次发作，病程较短。2.病程虽长，但症状和体征较轻，休息后自行缓解者。3.椎间盘突出较小者。4.椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者。5.年龄较大不能耐受手术者。6.症状、体征与影像学检查不符者。7.不同意手术或由于其它疾病而不能手术者。保守疗法休息手法牵引封闭疗法药物治疗针灸疗法固定疗法物理疗法练功疗法休息、固定机1.卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力。2.制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压。3.利于髓核回纳和增加椎间盘的营养，减轻对神经根的压迫。4.利于静脉回流，改善神经血供，去除水肿，消退炎症。手法治疗准备手法治疗手法结束手法卧位揉摩卧位按压卧位滚法牵引按压俯卧扳腿俯卧扳肩推腰拉腿滚摇伸腿牵抖法拍法手法治疗腰突症的机理：1.调节脊柱顺应性，缓解肌痉挛。2.改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫。3.矫正小关节错位及滑膜嵌顿。4.松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收。5.改善血液循环，促进损伤修复。6.镇痛及提高痛阈。7.促进突出椎间盘的自然吸收。8.可使部分突出髓核回纳。9.可能挤破高张力的突出髓核，变成低张力的髓核碎块，解除对神经根的压迫。牵引疗法手法牵引骨盆牵引机械牵引悬吊牵引三维牵引脊柱牵引床牵引的作用机理1.缓解肌痉挛，解痉止痛；2.解除腰后关节载荷，舒展皱褶的关节囊和滑膜，解除神经根压迫；3.减轻椎间盘压力，促使突出髓核不同程度回纳；4.增宽变窄的椎间隙，恢复脊柱平衡；5.调节和改善微循环，促进炎症消退；6.提高髓核的PH和免疫机制；封闭疗法压痛点封闭硬膜外封闭骶管内封闭椎间小关节封闭神经根封闭封闭作用机制1.对神经系统的保护作用；2.消炎和镇痛作用；3.分离神经粘连，产生松解作用。注意事项严格无菌操作，注意适应症和禁忌症。药物疗法中药中成药西药内服药外用药辨证施治风寒证血瘀证肾虚证湿热证腰痛宁胶囊、腰腿痛丸、茯桂止痛胶囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。非甾体抗炎药糖皮质激素药神经营养药脱水药液体疗法针灸疗法镇痛作用机理1.疏通经络作用；2.神经系统的镇痛作用；3.中枢神经递质和体液因素作用；物理疗法作用方法消炎作用镇痛作用松解粘连，软化瘢痕兴奋神经、肌肉作用药物离子导入法低频电疗法中频电疗法高频电疗法练功疗LDH

髓核化学溶解疗法

经皮椎间盘切除术经皮自动椎间盘切除术激光经皮椎间盘减压术内镜纤维椎间盘切除术椎间盘镜下髓核切除术椎间盘镜下髓核摘除LDH经前路腰椎间盘切除术经后路腰椎间盘切除术

腰椎椎板截骨再植术