诊断学症状学课件

第四章呼吸系统常见症状常见症状症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。体征：医生或其他人客观检查到的改变。发热

(Fever)

概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。诊断学（二）、发生机制

1、致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等

通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热诊断学

2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等诊断学（三）、病因与临床分类1.

感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等诊断学2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。诊断学2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热〉散热

骤升型：体温几小时内达39〜40Ċ或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。诊断学（2）高热期：产热=散热

体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热〉产热

骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。诊断学（五）、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fevertype）。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。诊断学1.稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在39〜40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。诊断学4039383736C稽留热

1234567891011121314151617天数4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数3、间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。诊断学4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数4、波状热(undulantfever)体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。诊断学4039383736波状热C1234567891011121314151617天数5、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。诊断学注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。诊断学（六）、伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。诊断学皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。诊断学伴随症状问诊要点起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。诊断学二、咳嗽与咳痰（cough&expctoration)

新疆医科大学第一附属医院王在义诊断学（一）、咳嗽发生机制刺激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽诊断学（二）、病因1、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。诊断学（三）、咳痰病态现象正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润炎症时多种成份混合成痰呼‍吸道感染和肺寄生虫病时肺淤血和肺水肿时诊断学（四）、临床表现

1．咳嗽的性质

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。

湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。诊断学临床表现2．咳嗽的时间与节律

突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或肿瘤压迫气管、支气管分叉处。

发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。

夜间咳嗽：左心衰、肺结核。诊断学临床表现

3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭者。诊断学临床表现4．痰的性状和量痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液

脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，

中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑诊断学临床表现4．痰的性状和量脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌诊断学（五）、伴随症状

发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。诊断学

问诊要点

发病年龄、性别咳嗽程度、音色咳嗽伴随症状诊断学

三、咯血

(hemoptysis)

新疆医科大学第一附属医院

王在义

诊断学咯血定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

注意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别上消化道出血引起的呕血鉴别诊断学咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰诊断学病因支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓塞等。其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症诊断学支气管扩张症诊断学支气管肺癌诊断学肺部疾病：

肺结核诊断学肺炎心血管疾病：二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血血液病：诊断学病因与机制肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。诊断学病因与机制

心血管疾病小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰

机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂诊断学

临床表现

年龄

青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等

40岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌诊断学临床表现

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d诊断学临床表现

颜色和性状

咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死诊断学伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。诊断学问诊要点明确是咯血还是呕血注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状伴随症状个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、月经史等。

诊断学（Dyspnea）新疆医科大学第一附属医院

王在义

四、呼吸困难诊断学患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上呼吸运动用力，严重时出现

呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸、端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸困难定义诊断学肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类诊断学

通气--换气障碍O2和（或）CO2气道阻塞肺部疾病胸廓疾病神经、肌肉疾病膈肌运动障碍

一、呼吸系统疾病诊断学各种原因导致的心力衰竭二、循环系统疾病诊断学呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。精神因素：癔病---神经官能症三、神经精神因素诊断学1、代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒2、各种中毒：吗啡类药物、有机磷农药、氰化物、亚硝酸盐等。3、气体：急性CO中毒等。五、血液病：重度贫血等四、中毒诊断学发生机制及临床表现肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难诊断学呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制诊断学

吸气性呼吸困难：吸气费力，三凹征；见于喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。肺性呼吸困难临床分类呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。诊断学胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征(threedepressionsign)诊断学左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血气体弥散功能↓肺泡张力↑刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺泡弹性↓肺活量↓肺循环压力↑反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难(左、右心衰所致)

诊断学有引起左心衰的基础病因活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难左心衰竭呼吸困难特点诊断学夜间阵发性呼吸困难

（心源性哮喘）

定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。

诊断学夜间阵发性呼吸困难1.迷走神经↑冠状动脉收缩2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓机制：3.小支气管收缩肺泡通气量↓4.呼吸中枢敏感性↓缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应诊断学右心房和上腔静脉压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性代谢产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限