脑缺血性疾病课件

脑缺血性疾病脑血管疾病是造成人类死亡的三大疾病之一，特别对50岁以上的人危害更大。各种原因的脑血管疾病在未发生急性发作之前为一缓慢过程，发生急性发作称为脑卒中，其中缺血性卒中占74%~90%，出血性占10%~15%1：脑缺血的病理生理2：脑缺血性疾病的临床分类3：脑缺血性疾病的检查和诊断4：治疗5：护理措施2：脑动脉闭塞主要发生在大动脉分叉及转折处，此处血流湍急，容易造成管壁的损伤。皮层小动脉侧少见硬化病变。颈总动脉分叉部粥样病变最常见。它最先有狭窄，逐渐发展成闭塞，动脉壁的粥样斑块上的内膜如果发生溃疡，则此处可迅速形成血栓而使血管闭塞;血栓或粥样硬化斑块可能脱落而造成脑栓塞。大脑中动脉的闭塞多发生在分出豆纹动脉以后的节段，大脑中动脉闭塞后将出现严重的神经功能障碍，较颈内动脉闭塞后的症状重。大脑中动脉闭塞主要由于栓塞。脑动脉发生闭塞的速度与临床症状有明显关系。3：脑梗死脑缺血性疾病的临床分类1：短暂性脑缺血发作2：脑梗死3：烟雾病短暂性脑缺血发作（TIA）为突然发作的局灶性神经功能障碍，多在数分钟或数小时内完全恢复，最长不超过24小时

发病原因TIA的发生是由于脑血流量下降或微小栓子栓塞了脑动脉所致。1：脑供血不足。当脑的供血动脉发生足以影响血流量的狭窄或闭塞，但CBF（脑血流量）尚未降至产生脑缺血的临床症状时，如遇某些造成脑供血不足的原因时，如急剧血压下降（心肌梗死、心律失常、休克、阿—斯综合症或体位性低血压）或转头引起的椎动脉受压等，此时即可产生TIA发作。一般认为动脉狭窄到原管腔横截面积的80%以上足以使原有血流明显减少，在造影片上管腔内径缩小超过原内径的50%即认为足以影响血流。多条动脉发生狭窄较单根动脉狭窄对CBF的影响更大。2：微小动脉梗塞。心脏内膜和颈动脉内膜发生病变，表面的粥样硬化斑块发生溃疡，其上面附着的血小板凝块、血栓或粥样硬化斑块的小碎片随血流进入脑内，梗塞了脑血管或视网膜血管，产生TIA表现。这些栓子均很微小，很快分裂成碎片面溶解，或向动脉的远侧支移动，故其引起的临床表现很短时间内消失脑梗死

脑组织（神经细胞、胶质细胞和血管）由于缺血而发生坏死称为脑梗死。脑梗死包括①可逆性神经功能障碍（RIND）②发展性卒中（SIE）③完全性卒中（CS）脑梗死的原因是脑血管严重狭窄或闭塞，侧支循环不足，CBF不能维持脑组织的代谢需要，以致发生脑组织结构上的破坏。临床症状（1）可逆性神经功能障碍发病似卒中，出现的神经功能障碍较轻，24小时以后逐渐恢复，一般在1~3周内，功能完全恢复。脑内可有小范围的脑梗灶。（2）发展性卒中卒中症状逐渐发展，在几小时，几天，几周甚至几个月内呈阶梯状或稳步恶化，常于6小时至数日内达到高峰。脑血管造影常显示颈内动脉或大脑中动脉闭塞。（3）完全性卒中突然出现中度以上程度的局部神经功能障碍，于数小时内达到高峰，并且稳定而持续的存在。以后症状可能时轻时重，但总的趋势是无进步。其症状和体征包括偏瘫、偏盲、失语以及感觉障碍，随闭塞的动脉不同症状各异。主要是颈内动脉闭塞、大脑中动脉闭塞和脑动脉多发性狭窄。

不同烟雾病

烟雾病是原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞以及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血性或缺血性疾病。此病首先由日本学者提出，因脑底的异常血管网在脑血管造影上似“烟雾状”或“朦胧状”而得名。临床表现儿童患者主要表现为脑缺血症状，如短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性脑卒中和脑血管性痴呆等。成人患者多表现为脑出血症状，常为脑内出血、脑室内出血和蛛网膜下腔出血三种类型。可有头痛、昏迷、偏瘫及感觉障碍脑缺血性疾病的检查和诊断

脑缺血疾病的诊断主要依靠病史、神经系统体检和必要的辅助检查。1：病史和体检根据病史及神经系统阳性发现可以初步判断定出病变血管的部位，是颈内动脉系统，还是椎基底动脉系统，是血栓，还是栓塞，栓子的可能来源在哪里，并按照TIA、RIND和CS的分类对病人做出诊断分型。同时需要与出血性疾病相鉴别。3：脑血管造影脑血管造影在脑缺血病的诊断上是不可缺少的重要检查，可以发现血管病变的部位、性质、范围及程度。应尽量做全脑血管造影，并包括颈部的动脉和锁骨下动脉，必要时还应检查主动脉弓部。如首次造影距手术时间较长，术前还需重做造影检查。4：其他检查方法多普勒超声检查、脑电图、脑同位素扫描、视网膜中心动脉压测定DSA

术前1／2h排空大小便

术前6h禁食、水术后6h加压包扎止血术后12h患侧肢体制动术后24h卧床休息术后24h弹力绷带包扎术前评估（1）健康史相关因素：病人的年龄、性格和工作。本次发病的特点和经过。有无高血压，颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、动脉粥样硬化、创伤等病史。（2）身体状况1）局部和全身：评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能、深浅反射及病理反射等。①注意病人有无进行性颅内压增高及脑疝症状；②有无神经功能障碍，是否影响病人自理能力，有无发生意外伤害的危险；③是否有电解质及酸碱平衡失调；④营养状况及重要脏器功能。。2）辅助检查：了解脑血管造影、CT、MRI等检查结果角膜反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射提睾反射、跎反射、肛门反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射踝反射浅反射深反射Babinski征、oppenheim征、Gordon征等颈强直、kernig征、brudzinski征脑膜刺激征病理反射（3）心理及社会支持状况：脑血管病变发病较急骤，病人及家属常因无心理准备而出现焦虑、恐惧不安等情绪。评估病人及家属心理状况，病人及家属对疾病及手术治疗方法、目的及结果有无充分了解，对手术的心理反应或对急诊手术有无思想准备，有何要求或顾虑。术后评估评估手术方式、麻醉方式及术中情况。了解引流管放置的位置、目的及引流情况，观察有无并发症的迹象。护理诊断2：有效缓解或解除头痛术后病人诉头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症处理和护理。（1）切口疼痛多发生于术后24小时内，给予一般止痛剂可缓解。（2）颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后2~4日脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时伴有呕吐，需要依赖脱水、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解；使用脱水剂和激素应注意在24小时内合理分配。

3.及时发现和处理并发症（1）☆脑脊液漏：注意观察切口敷料及引流情况。一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师妥为处理。病人取半卧位、抬高头部以减少漏液；为防止颅内感染，使用无菌绷带包扎头部，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无浸湿，并在敷料上标记浸润范围（○），估计渗出程度。（2）颅内压增高、脑疝：脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以1500~2000为宜，其中含盐量500ml。此外，由于脑水肿期需使用强力脱水剂，尿量增加，因此，要注意维持水、电解质的平衡。观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等。注意有无颅内压增高症状,骨创压力是否高保持大便通畅，避免引起颅内压增高的活动。

~术后出血的主要原因是①术中止血不彻底或电凝止血痂脱落；②病人呼吸不畅、二氧化碳蓄积、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高也可造成再次出血。故术后应严密观察（如spo2），避免增高颅内压的因素；一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并作好再次手术止血的准备。（4）感染：脑手术后常见的感染有切口感染、脑膜脑炎及肺部感染。1）切口感染：与术前营养不良、免疫防御能力下降、大量使用激素者和皮肤准备不合要求等有关。多发生于术后3~5天，表现为病人切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有明显的红肿、牙痛及皮下积液，头皮所属之淋巴结肿大压痛。严重的切口感染可波及骨膜，甚至发生颅骨骨髓炎。2）脑膜脑炎：常继发于开放性颅脑损伤后或因切口感染伴脑脊液外漏而导致颅内感染。表现为术后3~4日外科热消退之后再次出现高热，或术后体温持续升高，伴头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性。腰椎穿刺见脑脊液浑浊、脓性，白细胞数增加。3）肺部感染：多发生于术后一周左右、全身情况差的病人，若未能及时控制，可因高热、误吸及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。预防脑手术后感染的主要方法有：常规使用抗菌药，严格无菌操作，防止返流误吸，加强营养及基础护理。（5）中枢性高热：下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温中枢调节功能紊乱，临床以高热多见，偶有体温过低者。中枢性高热多出现于术后12~48小时，体温达40℃以上，常同事伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状，一般物理降温效果差，需及时采取冬眠低温治疗和护理。（6）癫痫发作：多发生在术后2~4日脑水肿高峰期，系因术后脑