疑难讨论课件

护理疑难病例讨论

2015.7.16讨论目的文本简要病史

医疗诊断治疗经过护理诊断及措施难点讨论132456简要病史EICU9床唐某,男,71岁颈脊髓损伤伴四肢瘫痪；脑梗塞；颈6椎体棘突骨折颈部外伤致四肢感觉运动障碍8+小时在全麻下行“经后路颈3-7全椎板减压。侧块螺钉钛棒内固定术”，术后入ICU，予以抗感染、减轻水肿等对症支持治疗。行局麻下气管切开停用抗生素，培养多次提示铜绿、鲍曼感染出现顽固性腹胀，同时出现脑性耗盐综合症，由ICU转回骨科病情危重转入EICU

3-193-254-255-093-12入院诊断3⁄3入住骨科简要病史转科诊断肺炎，感染性休克？颈脊髓损伤伴四肢瘫痪脑梗塞颈6椎体棘突骨折脑性耗盐综合症神经性顽固性腹胀简要病史肛管排气，开塞露灌肠，促进肠蠕动，肠内营养完善血培养、血常规、生化、血气等相关检查呼吸机辅助呼吸、机械辅助排痰倍能抗感染、金路捷营养神经、津欣祛痰、支持、补液扩容等

EICU护理常规、特级护理病危心电监护、吸氧血氧饱和度监测EICU主要治疗治疗经过

5-12耐药菌筛查监测发现带入铜绿、鲍曼感染医嘱床旁隔离5-1319:00转入EICU，，血压低，医生床旁行右股深静脉置管补液扩容，右足背动脉置管持续有创血压监测5-105-09EICU治疗经过医嘱流质饮食，经鼻肠管匀速泵入肠内营养液因腹胀留置肛管排气、新络纳促进肠蠕动治疗经过检验结果HCO3-LacBESPO2PH7.5529.7mmol/L7.0mmol/L1.9mmol/L89%5-9治疗经过病员循环衰竭抢救成功试脱呼吸机患者神志清楚，病情稳定，体温正常，实验室检查K+、Na+，WBC均正常，腹软，肠鸣音正常，继续试脱机，密切观察病情变化。5-266-016-06Braden评分11分，Morse评分小于45分，导管风险评分10分，自理能力评分5分。复查CT提示：双侧中量胸腔积液，相邻肺组织含气不良，右肺上叶见空洞影，小结节影，斑点影，左肺上叶少许斑点影6-06患者评估病人现状评估Braden评分8分，Morse评分小于45分，导管风险评分10分，自理能力评分0分T:38.4℃HR70次/分，R20次/分，BP102/60mmHg，SPO297%患者神志清楚腹部叩诊为鼓音，双上肢中度水肿，左下肢轻度水肿。6-13患者情况患者管饲，拔除右侧锁骨下深静脉置管,股总静脉血栓消失病人评估照片展示病人管饲胃管病人卧位情况病人评估照片展示病人上肢水肿病人物理降温，锁骨下静脉置管拔管病人评估照片展示病人接触隔离病人接触隔离腕带病人评估照片展示左下肢轻度肿胀评估病人现状，提出护理诊断护理诊断一、清理呼吸道无效：与气管切开、咳痰无力有关五、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养失调、躯体移动障碍有关二、体温异常：与感染有关六、潜在并发症：深静脉血栓，与高位截瘫、长期卧床有关三、营养失调：低于机体的需要——与消化吸收障碍，丢失过多有关七、潜在并发症：关节挛缩，与高位截瘫，肢体运动障碍有关四、并发症——VAP，尿路感染、鲍曼和铜绿感染

八、焦虑：与病人病情重、病程长、费用高、治疗效果欠佳有关一、清理呼吸道无效：与气管切开、咳痰无力有关护理目标：保持呼吸道通畅，减少并发症发生。护理措施：护理评价：遵嘱使用化痰、稀释痰液药物，翻身拍背；适时吸痰；运用体外振动排痰机排痰16⁄6评价，病人痰液稀释，易于吸出二、体温异常：与感染有关

护理目标：体温正常护理措施：护理评价：遵嘱予以物理降温，抽送血培养，按时应用抗感染药物，定时监测生命体征16⁄6评价，体温37.4℃。

三、营养失调：低于机体的需要——与消化吸收障碍，丢失过多有关

护理目标：维持正常机体需要量护理措施：护理评价：遵嘱予以营养支持，鼻饲肠内营养液、每4小时测胃残留量，观察是否存在胃潴留。16⁄6评价，营养基本能维持机体需要

四、并发症——VAP，尿路感染（鲍曼和铜绿感染）

护理目标：感染逐步得到控制，体温正常，未培养出新的病原菌护理措施：1、抬高床头30-45°；2、加强口腔护理，每4-6小时一次；3、加强声门下吸引；4、吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，防止呛咳引起胃内容物返流误吸；5、更换呼吸机管理每周一次，污染时及时更换；6、积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水7、加强手卫生；8、洗必泰全身擦浴；9、避免使用抑酸剂；

四、并发症——VAP，尿路感染（鲍曼和铜绿感染）

护理评价：16⁄6评价，体温正常，痰培养未培养出新病原菌。

四、并发症——多重耐药菌感染

护理措施：1、接触性床旁隔离；2、穿隔离衣，床头悬挂隔离标识，病历夹上粘贴隔离标识，佩戴蓝色隔离腕带；3、患者产生的医疗废物应用双层垃圾袋密闭运送，无害化处理；4、用含氯消毒剂1000mg\L擦拭与患者接触的相关医疗器械及环境；5、外出检查时提醒相关科室做好隔离措施；6、限制性探视。

六、潜在并发症：关节挛缩，与高位截瘫，肢体运动障碍有关

护理目标：关节无僵硬护理措施：护理评价：1、早期保持良肢位，与多科协作的康复训练，2、热疗，如蜡疗、水疗、超短波，作用于局部，改善结缔组织的粘弹性，增加牵伸效果；

16⁄6评价，关节未发生僵硬

七、焦虑：与病人病情重、病程长、费用高、治疗效果欠佳有关

护理目标：减轻病人及家属焦虑，无医疗纠纷发生护理措施：护理评价：1、加强与患者家属沟通，有病情变化及时沟通，取得家属理解及信任；2、加强健康教育，