异位妊娠(教学检查)课件

异位妊娠成员：梁颖吴朦蒋圆艳郑梦霞方倩云韩子岚指导老师：池根英

——妇产科教学查房主诉及现病史既往史、月经史及婚育史等病程体格检查妇科检查及初步诊断护理诊断及措施一、主诉及现病史主诉：停经37天，阴道流血18天。现病史：患者，女，36岁，因“停经37天，阴道流血18天”拟“宫外孕”收住入院。患者平素月经规则，末次月经2011.9.8，量及性状如常。18天前无明显诱因出现阴道流血，少于月经量，无腹痛，无晕厥，无肛门坠胀感，自认为月经来潮，未就诊，阴道流血至今未净，今日感下腹胀，无明显疼痛发，至当地医院就诊，测尿妊娠试验阳性，行B超示右附件区低回声团块，宫内节育器，今晚来我院要求住院，予以收住。三、体格检查T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg。神志清，精神可，查体合作，对答切题。颈软，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及重大，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音，HR80次/分，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，下腹压痛（±），反跳痛（-），移动性浊音（-），双肾区无叩痛，NS（-）。四、妇科检查及初步诊断患者拒绝妇检。初步诊断：阴道出血待查：异位妊娠？宫内节育器。→诊疗计划：1.完善各项必要的检查如血常规、凝血、HCG等，监测生命体征。2.动态监测血HCG及B超明确诊断。3.依替米星0.3静滴QD抗炎止血治疗。4.必要时急诊剖腹探查术（→腹腔镜探查术）五、病程2011年10月15日患者，因“停经37天，阴道流血18天”，急诊拟“异位妊娠”收住入院。入院时T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg，随机血7.1mmol/L，Braden评分23分，跌倒追床评分0分。患者无腹痛，少许阴道流血，暗红。2011年10月16日

患者因”异位妊娠“在全麻下行剖腹探查+右侧输卵管切除术。术中输液1500ml，出血150ml，尿量300ml，于16:10返回病房，给与吸氧，心电监护，测生命体征正常。腹部切口敷料包扎妥，干燥，外围腹带，沙袋压迫止血。深静脉置管固定妥，通畅，留置导尿通畅，尿色清，带回尿量约100ml；阴道无明显出血。医嘱予一级护理、禁饮禁食6小时后予进食米汤，萝卜汤及温开水等清淡流质饮食，忌牛奶、豆浆等甜食以防肠胀气，补液抗炎止血对症治疗及输血治疗。

术后诊断右输卵管壶腹部妊娠（破裂型）左卵巢黄素囊肿破裂失血性休克（代偿期）继发贫血疤痕子宫

2011年10月17日患者术后第一天，指导低坡卧位休息并说明好处，8:00停心电监护，14：00测T37.2℃。腹部切口敷料包扎妥，干洁，外围腹带，未诉明显切口疼痛；导尿管已拔除，小便自解通畅，无明显尿急、尿痛等尿路刺激症。肛门已排气。

10月18日复查血常规示WBC14.9*10*9/L，中性粒细胞78.2%，红细胞计数2.67*10*12/L，血红蛋白75g/L，血小板计数255*10*9/L。10月21日复查促绒毛性腺激素215.8mIU/ml。10月3日，患者术后第五天，能自行下床活动，14：00测T：37.0℃。腹部切口愈合好。胃纳佳，两便正常，未诉明显不适。医嘱予出院。术前护理诊断及措施术前护理诊断体液不足：与腹腔内出血有关疼痛：与血液刺激腹膜有关恐惧：与疾病突发及担心疾病预后有关有感染的危险：与腹腔内大出血致机体抵抗力下降有关急救护理宫外孕大出血的急救宫外孕大出血护理人员应守护在病人身旁，病人绝对卧床休息，平卧位或头低位,较少搬动立即通知主管医生，准备好抢救物品及药品迅速建立有效的静脉通路，维持有效循环血量给予氧气吸入，保暖密切观察病情变化，严密监测生命体征并详细记录急查血常规、血型、出凝血时间及交叉配血试验、输血前全套了解有无停经史及妊娠史，遵医嘱留尿查尿或血HCG检测迅速做好急症手术的准备术后按妇科术后护理常规护理术后护理诊断及措施术后护理诊断1、疼痛：与手术伤口，术中牵拉有关2、自理能力缺陷：与手术麻醉影响、术后伤口、导尿管的留置及输液致活动受限有关3、知识缺乏：与缺乏手术后相关的卫生保健知识及避孕知识有关有关

4、营养失调低于机体需要量：与手术禁食有关

5、焦虑：担心疾病预后有关

6、潜在并发症：有低血容量性休克，感染的危险与术中失血，及术后摄入不足,失血导致抵抗力下降、手术创面、导尿管的留置有关术后护理措施1、向患者及家属介绍宫外孕的相关知识2、指导高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进伤口愈合，和机体恢复健康3、观察生命体征，每10~15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并记录。注意腹部切口渗血渗液情况，观察阴道流血的量、颜色、性状，严格计数卫生纸的用量，并称重。3、预防感染（1）保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫（2）遵医嘱合理使用抗生素4、心理护理允许家属陪伴，加强社会支持系统，提供心理安慰出院的健康教育注意休养，避免劳累；加强营养，促进机体康复；保持外阴清洁，禁性生活一个月；门诊随访HCG直至正常。主要向病人讲述宫外孕的发生与附件炎的关系及有关知识。注意个人经期卫生，避免细菌逆行感染。经期禁忌性生活，月经干净后才能夫妻同房或作妇科检查。性伴侣要稳定。泌尿生殖系统急性炎症要及时治疗，慢性炎症也要彻底治疗。由于输卵管妊娠中有10%的再发率，因此要指导病人掌握本病的早期典型症状，如停经一段时间后出现阴道流血、腹痛、伴肛门坠胀感，要引起高度重视。输卵管妊娠中有50-60%的不孕率，因此下次妊娠时要及时就医，并且不易轻易终止妊娠。再次妊娠最好在术后半年到一年。谢谢！正常受精妊娠（图示）

定义

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠宫颈妊娠是宫外孕?

最常见的部位?输卵管异位妊娠输卵管妊娠占95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%输卵管壶腹部妊娠（图）异位妊娠

慢性输卵管炎异位妊娠输卵管子宫内膜异位症异位妊娠盆腔肿瘤压迫或牵引异位妊娠孕卵外游异位妊娠病理输卵管妊娠的病理变化及结局子宫的变化异位妊娠

病理特点

输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。1、输卵管腔2、输卵管内血肿3、绒毛侵犯管壁4、绒毛膜5、羊膜异位妊娠输卵管妊娠破裂Tubalrupture输卵管妊娠流产Tubalabortion

继发性腹腔妊娠Secondaryabdominalpregnancy陈旧性宫外孕OldEctopicPregnancy病理类型异位妊娠输卵管妊娠流产多见于妊娠8－12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内蜕膜形成不完全，囊胚向管腔突出囊胚突破包膜，与管壁分离完全流产不全流产异位妊娠输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠受精卵种植在输卵管粘膜皱襞间囊胚绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜穿破浆膜输卵管妊娠破裂异位妊娠

输卵管妊娠流产异位妊娠

输卵管妊娠破裂异位妊娠

陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。异位妊娠

继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。异位妊娠

症状停经:

6-8周，20％－30％无停经史腹痛：主要症状

阴道流血：暗红或深褐色，量少呈点滴状一般不超过月经量

晕厥与休克：腹腔内出血及剧烈腹痛时

腹部包块：血肿时间较久，与周围组织或器官粘连形成包块异位妊娠

一般情况：腹腔内出血较多时，贫血貌，休克的表现（面色苍白、脉快而细弱、血压下降等）腹部检查：下腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张轻微盆腔检查：宫颈举痛（＋）

子宫略大较软子宫有漂浮感子宫一侧或其后方可触及肿块，触痛明显。

体征异位妊娠

辅助检查

HCG测定:尿HCG（＋），血HCGB超诊断：宫腔内空虚，宫旁低回声区，有时可探及胚芽、原始心管搏动。

阴道后穹窿穿刺：为暗红色不凝血液。

腹腔镜检查:金标准，可同时诊断及治疗。

子宫内膜病理检查：少用，仅用于阴道出血较多者，排除同时合并宫内妊娠流产。

异位妊娠

β-HCG正常妊娠受精后第6日由受精卵滋养层细胞开始分泌微量HCG，着床后用特异HCG-β抗血清能在母血中测出HCG，受精后10日母血HCG（+），是诊断早孕最敏感的方法。妊娠早期HCG分泌很快，约2日增长一倍，8-10周达高峰，50-100KU∕L，持续10日左右迅速下降，分娩后若无胎盘残留，于产后2周消失。注：受精发生在排卵后12小时内受精后6-7日受精卵着床异位妊娠

β-HCG异位妊娠血尿HCG↑，但较宫内妊娠低，阳性率80-100%，阴性也不能排除。是早期诊断异位妊娠的重要方法。

绒毛中的合体细胞分泌绒毛膜促性腺激素，由于输卵管粘膜肌层极薄不能供给绒毛细胞所需的营养，故异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低。异位妊娠

B超特点阴道B超较腹部B超准确性高。特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心搏，可确诊。由于宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被认为宫内妊娠的错误。当β-hCG≥18kU/L时，阴道B超可看到宫内妊娠囊，否则应高度怀疑异位妊娠。异位妊娠腹腔是否有内出血①无内出血或出血很少②血肿位置高③直肠子宫陷凹有粘连阳性说明血腹存在，阴性见于:异位妊娠阴道后穹窿穿刺

治疗药物治疗手术治疗期待疗法适用要求保存生育能力的年轻患者。①无药物治疗的禁忌症②输卵管妊娠未发生破裂或流产③输卵管妊娠包块直径≤4cm④血β－HCG＜2000U／L⑤无明显内出血①生命体征不稳定或有腹腔内出血。

②

诊断不明确者。③异位妊娠有进展者（高血β－HCG，附件区大包块）。④

随诊不可靠者。⑤期待疗法或药物治疗禁忌症者。①疼痛轻微，出血少②随诊可靠③无输卵管妊娠破裂的证据④血β－HCG＜1000U／L，且继续下降⑤输卵管妊娠包块＜3cm⑥无腹腔内出血注意生命体征、腹痛变化，行B超和β－HCG监测。异位妊娠手术方法保守手术切除患侧输卵管保留患侧输卵管手术根治手术异位妊娠严密监测血β-hCG：术后3日血β-hCG下降不＜20％

中药治疗

祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证，以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。异位妊娠腹腔镜探查术知识拓展什么是腹腔镜探查术？

通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时，腹腔镜就显示其独特精确的诊断作用，可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少、痛苦轻，不仅能直接观察正常脏器和病变组织，能在直视下活检、取得病检的证据、外科医师进行准确的评估，而且可以辅助治疗。对病变确诊后者，立即可行手术治疗。大部分代替了既往的剖腹探查术，尽量避免了盲目开腹手术。在诊断方面，应用于腹部外伤、肝炎、结核、腹水、腹部肿块、腹腔转移癌、肝癌的诊断。对于肿瘤分期、腹内恶性肿瘤的腹腔镜术前分期准确，可免除不必要的开腹探查术。腹腔镜检查（金标准）

可明确诊断并了解异位妊娠的部位、性质、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等。