肾脏病血液透析课件

慢性肾脏病

血液透析

血管通路

慢性肾脏病的概念在慢性肾脏病的概念没有提出的时候，只有慢性肾功能不全一词，“慢性肾功能不全”不能包括没有肾功能损害或轻度肾功能损害的患者，也不宜于非肾脏病专业医生的理解和认识，同时也不能实现对进展性肾脏疾病的早期诊断和治疗。2001年美国国家肾脏基金会（NKF）制订的K／DOQI指南中首次提出慢性肾脏病（CKD）,“慢性肾脏病”概念的提出解决了上述弊端，并且将进展性肾脏疾病防治的重点从如何治疗提前到了早期预防。CKD不是一个独立的疾病，而是所有各种类型的慢性肾脏疾病的统称，它不能代替具体肾脏疾病的诊断。慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR采取措施(ml/min/1.73m2)——————————————————————————————————

1肾损害,GFR正常≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CKD发生的危险因素

2肾损害,GFR轻度下降60-89估计肾病进展的快慢

3肾损害,GFR中度下降30-59评估和治疗并发症

4GFR严重下降15-29为肾脏替代治疗做准备

5肾功能衰竭＜15如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗慢性肾脏病的临床治疗策略1.积极治疗基础疾病2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素3.营养疗法4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒5.吸附剂的应用6.肠道清除治疗

7.慢性贫血的治疗

8.控制高血压

9.控制感染慢性肾脏病的临床治疗策略

10.肾性骨病治疗11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿13.其它：戒烟14.中医中药治疗15.血液净化血液透析（HD)腹膜透析（PD)

CRRT16.肾脏移植慢性肾脏病的一体化治疗CKD的防治是一个系列化的过程，必须对病人进行终身的全面检测，指导和治疗，其目标是：延缓肾功能损害的进展减少心血管合并症减少其他合并症（如营养不良、贫血、高血压、骨病等），最终提高治疗生存率，生活质量和重返社会生活。

血液透析把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用

血液净化包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附及腹膜透析

清除物质的主要方式有弥散、对流、吸附三种。其中血液透析是以弥散清除为主血液透析基本原理对流吸附弥散清除毒素纠正酸碱平衡弥散

溶质从浓度高的部分向浓度低的部分流动这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度梯度差。血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散其成分与人体细胞外液成分相似主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子氯和碱基两种阴离子大多透析液有葡萄糖

血液净化疗法的技术要求1、设备2、血液通路3、抗凝透析器透析液透析机与水处理机空心纤维型动--静脉外瘘动--静脉内瘘水处理系统的组成部件

过滤器

活性炭过滤器

软水器反渗透（RO）系统

水处理系统的组成部件过滤器：

是一种最粗孔的过滤器，可去除5-500μm的微粒，一般作为水处理的第一级，去除原水中的泥、沙等。活性炭过滤器：活性炭的微孔结构，可以提供非常大的表面积，吸附水中的可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素等。水处理系统的组成部件软水器：

是一种离子交换器，包含有阳离子树脂。在树脂的表面有钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换，而达到去除水中的镁钙等二价阳离子的目的。反渗透（RO）系统：反渗透进行水的纯化是基于分子筛和离子排

斥的原理。反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子

量大于300的溶解性无机物、有机物、细菌、内

毒素病毒和颗粒，可以排斥90%-95%的双价离子和

95%-99%的单价离子。水处理系统的组成部件水进入反渗透装置以后，在经过反渗膜时被分成两部分。透过反渗膜的水叫反渗水（纯水），另外一部分不通过反渗膜而被排斥掉，成为排斥水（浓缩水），含有90%-99%的无机物和有机物。由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉动静脉内瘘手术的护理提前做好手术肢体的血管及皮肤保护一般选择干活少的一侧上肢做手术术前两周开始做握拳运动.卧床时应将术侧肢体垫高，避免受压。站立或坐姿时，手臂应抬高至胸前。发现伤口渗血或红肿、疼痛，及时报告医生。保持伤口清洁、干燥。适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒严重水潴留电解质紊乱+ 透析

相对禁忌症

无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

6、老年高危患者及不合作的婴幼儿健康指导一般知识饮食指导热量蛋白质液体钠钾磷维生素及矿物质透析充分性评估的新标准1）

无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失眠2）容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好3）贫血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）小分子的清除率5）良好的营养状况：SGAA-B级6）骨质疾病的良好控制7）心血管疾病危险性控制最低8）并发症的控制最低9）生活质量（KDQOL）：高-较高血管通路临时血管通路临时导管直接穿刺长期血管通路长期导管动静脉内瘘临时性血管通路方法深静脉置管部位股静脉锁骨下静脉颈内静脉永久性血管通路动静脉内瘘（AVF）

深静脉置管深静脉置管方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内使用寿命：1-3年动静脉内瘘（AVF）方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合特点：安全、有效使用方便失败率低合并症少使用时间最长AVF

常用部位：非优势侧上肢尽量从远端开始腕部：桡A━头V桡A━贵要V

尺A━贵要V尺A━头V肘部：肱A━贵要V肱A━头V

肱A━肘正中V动静脉内瘘的并发症血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。动静脉内瘘的并发症血栓形成形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘

动静脉内瘘的并发症感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放