抗心律失常药课件

抗心律失常药一、心律失常简介（一）心律与心率/web/video/newinfo/id/1655（二）心律失常（cardiacarrhythmia）是指心动频率和节律的异常。正常情况下，心脏协调而有规律的收缩和舒张，完成泵血的功能；心律失常时心脏泵血功能发生障碍，影响全身组织器官的供血各种器质性心血管疾病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素一、心律失常简介心律失常类型缓慢型窦性心动过缓窦性传导阻滞（分I、II、III度传导阻滞）快速型窦性心动过速房性心动过速房性早搏心房纤颤心房扑动治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素【临床表现】发作时，伴有头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白或青紫、四肢发冷、抽搐、昏厥等二、正常的心律是如何产生的正常人的心脏跳动是由一个称为"窦房结"的高级司令部指挥。窦房结发出信号刺激心脏跳动，这种来自窦房结信号引起的心脏跳动，就称为正常的"窦性心律"，频率每分钟约为60~100次。每分钟心跳的次数，即心律就是由此而来。健康的心律应该是十分均匀的，心脏病或心脏神经调节功能不正常时，可出现心律不齐或心律失常。心脏传导系统包括窦房结、房室结、房室束及其分支，其功能是产生并传导冲动，维持心脏收缩的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩互相协调二、正常的心律是如何产生的心脏活动依赖于心肌细胞正常电活动，心肌细胞动作电位的整体协调平衡是心脏电活动正常的基础二、正常的心律是如何产生的心肌细胞生理特性自律性：细胞可自动除极而发生节律性兴奋；兴奋性：心肌细胞受到刺激后，发生除极和复极，形成动作电位；自律细胞可自动地产生兴奋；传导性：心肌细胞的兴奋性可传布出去的性质；收缩性：工作细胞被兴奋后，通过兴奋-收缩耦联，产生收缩。心肌细胞分类工作细胞（非自律细胞）：心房肌和心室肌——兴奋性、传导性、收缩性、无自律性自律细胞：窦房结、房室结和浦肯野细胞——兴奋性、传导性、自律性、无收缩性二、正常的心律是如何产生的心肌细胞分类快反应细胞：心房肌、心室肌和希-普细胞

特点：膜电位大、0相除极速率快，振幅大，传导也快，呈快反应电活动，除极由钠内流所促成慢反应细胞：窦房结、房室结细胞

特点：膜电位小，0除极慢，振幅小，传导也慢，呈慢反应电位活动，除极由钙电流所促成二、正常的心律是如何产生的心肌细胞跨膜电位静息电位在静息时，心肌细胞膜内外离子分布不均匀，使细胞膜处于极化状态（内负外正），细胞膜内电位负于膜外约-60mv（窦房结）或-90mv（房室结）动作电位可兴奋组织或细胞受到阈上刺激时，在静息电位基础上发生的快速、可逆转、可传播的细胞膜两侧的电变化二、正常的心律是如何产生的心肌细胞跨膜电位动作电位0期：心室肌细胞兴奋时，为除极过程（0期）。它主要由Na+内流形成。

1期：在复极初期，主要由K+

外流形成。

2期：1期复极到0mV左右，此时的膜电位下降非常缓慢它主要由Ca2+内流和K+

外流共同形成。

3期：此期心室肌细胞膜复极速度加快，主要由K+的外向离子流（Ik1和Ik、Ik也称Ix）形成。

4期：4期是3期复极完毕，膜电位基本上稳定于静息电位水平，心肌细胞已处于静息状态，故又称静息期。Na+、Ca2+、K+的转运主要与Na+-K+泵和Ca2+泵活动有关。关于Ca2+的主动转运形式目前多数学者认为：Ca2+的逆浓度梯度的外运与Na+顺浓度的内流相耦合进行的，形成Na+-Ca2+交换。/x/page/a0384p1n4t0.html二、正常的心律是如何产生的心肌细胞兴奋性周期三、心律失常是如何导致的/x/page/i0550nrostk.html?心律失常发生的机制冲动形成异常冲动传导异常窦房结自律性增高后除极和触发型自律性传导减慢/阻滞折返形成四、抗心律失常药基本电生理作用降低自律性抑制Ca2+、Na+内流，降低4相自动去极化斜率促进K+外流，增大最大舒张电位减少早后去极与迟后去极，防止触发活动产生减少早后除极：促进K+外流，缩短动作电位过程（APD）；抑制Ca2+内流减少迟后除极：抑制Ca2+、Na+内流，四、抗心律失常药基本电生理作用改变膜反应性而改变传导性增强膜反应性，改善传导，取消单向传导阻滞，终止折返减弱膜反应性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返改变ERP和APD延长有效不应期（ERP）和动作电位时程（APD），消除折返（绝对延长ERP）缩短ERP和APD，但APD缩短更明显（相对延长ERP）使临近细胞的ERP趋于一致，防止或消除折返发生五、药物抗心律失常的四种机制1、自律性

2、或传导

3、延长ERP或使相邻细胞ERP均一

4、减少后除极和触发活动六、抗心律失常药的分类/video/article/365973.html/x/page/s03114xo1dc.html?七、常用抗心律失常药（一）Ⅰ类-钠通道阻滞药1、ⅠA类—奎尼丁体内过程口服生物利用度为72%～87%。血浆蛋白结合率约80%，心肌中浓度高。有效血药浓度为3～6μg/ml，超过8μg/ml已引起毒性反应。肝脏P450羟基化代谢。经肾排泄。t1/2为5～7小时

奎尼丁（quinidine）药理作用：阻滞Na+通道，阻断M受体降低自律性：减慢4相Na+内流（心房肌、心室肌、普肯耶纤维）阻断M受体→增强窦房结自律性。但当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。延长ERP及APD，使ERP均一化，消除折返：抑制心房肌、心室肌、普肯耶纤维3期K+外流阻断M受体→延长心房肌ERP减慢传导速度：减慢0相Na+内流，消除折返抑制Na＋内流→降低心房肌、心室肌、普肯耶纤维动作电位振幅、减慢去极化速率抗胆碱作用→房室结传导↑，可能出现心室率加快，所以在应用奎尼丁前先服用洋地黄类药物，抑制房室结，以防止心室率加快。抗胆碱作用、α受体阻断作用奎尼丁（quinidine）【适应证】

适用于各种快速型室上性和室性心律失常。常用于治疗房扑、房颤。治疗房颤时，多合用地高辛，防止心室率加快；奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。奎尼丁（quinidine）【不良反应】安全范围小心脏毒性：房室及室内传导阻滞；室性心动过速和心室纤颤，尖端扭转型室性心动过速。静脉注射乳酸钠和碳酸氢钠，减轻毒性。奎尼丁晕厥：严重不良反应，发作时患者意识突然丧失，伴有四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性心动过速，甚至室颤而死。低血压：阻断肾上腺素α受体，扩张血管，并且抑制心肌收缩力，因此使血压降低。奎尼丁（quinidine）【不良反应】栓塞：见于房颤患者经奎尼丁治疗恢复窦性心律后金鸡纳反应：长时间用药，轻者出现耳鸣、听力减退、视力模糊、胃肠不适，严重者出现复视、神志不清、谵妄、精神失常。其他：常见有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。长期用药可引起血小板减少、出血症状。奎尼丁（quinidine）（二）Ⅱ类

肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（propranolol心得安）【药理作用与机制】降低自律性降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性，减慢心率。运动、精神紧张、窦房结异常时作用明显。减慢传导速度大剂量能明显减慢房室结及普肯耶纤维的传导速度。抑制0期Na+内流。动作电位时程和有效不应期延长房室结ERP

普萘洛尔（propranolol心得安）【适应证】治疗室上性快速型心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，但不能消除异位起搏点。因而，多数病例只减慢心室率，少数可恢复窦律。单用奎尼丁或洋地黄类药物治疗房颤效果不显著时，合用普萘洛尔，有时可取得满意疔效。治疔运动引起的室性心动过速，麻醉、嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黄类药物中毒的室上性或室性心律失常均有效。减少再梗死发病率和降低猝死率。（三）

Ⅲ类延长动作电位时程药

（钾离子通道阻断药）胺碘酮（amiodarone乙胺碘呋酮，安律酮）溴苄铵（bretylium）索他洛尔（sotalol）胺碘酮（amiodarone）【药理作用】阻断K+通道，明显延长APD和ERP（心房肌、心室肌、房室结）。抑制Na+通道及Ca2+通道，降低窦房结、房室结和普肯耶纤维的自律性、传导性。非竞争性拮抗

、

肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。抗氧自由基无翻转使用依赖性(reverseusedependence)【适应证】广谱心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速，预激综合征。室性心动过速、室性早搏。胺碘酮（amiodarone）【不良反应】长期应用可见角膜褐色微粒沉着甲状腺功能亢进或减退。间质性肺炎或肺纤维化。心律失常:窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦停搏，室性心动过速或室颤。长期应用必需监测肺功能、进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。

（四）Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil，异搏定，戊脉安）【药理作用】选择性阻断心肌慢钙通道，抑制Ca2+内流减慢传导速度：窦房结、房室结，终止房室结的折返激动；防止房扑、房颤引起的心室率加快降低自律性：降低窦房结自律性。降低缺血心房肌、心室肌、浦肯野纤维异常自律性延长窦房结、房室结ERP维拉帕米（verapamil，异搏定，戊脉安）【适应证】治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。阵发性室上性心动过速应首选此药治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的室性早搏有效。【不良反应】可出现便秘、腹胀、腹泻、头痛、瘙痒等静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏与

受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性1.窦性心动过速β受体阻断剂、维拉帕米。2.房性早搏一般不需治疗，如频繁发生：β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓或使用Ⅰ类抗心律失常药。3.心房扑动、心房颤动转律用奎尼丁（宜先给强心苷）、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，转律后用奎尼丁防止复发减慢心室率用β受体阻断剂、维拉帕米、强心苷类；八、抗心律失常药的临床选用4.阵发性室上性心动过速物理治疗急性发作时宜首选维拉帕米，β受体阻断剂、强心苷类、腺苷等。慢性或预防发作可选用奎尼丁、普鲁卡因胺、强心苷类等。5.室性早搏首选普鲁卡因胺、美西律等Ⅰ类药物以及胺碘酮。心肌梗死急性期通常静脉滴注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英钠。八、抗心律失常药的临床选用6.阵发性室性心动过速利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁。7.心室纤颤转律可选用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘