重症药疹的诊断与治疗主要内容

重症药疹的诊断与治(Zhi)疗第一页，共一百四十八页。提(Ti)纲药疹概述重(Zhong)症药疹（SDE）小结第二页，共一百四十八页。重(Zhong)症药疹急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）剥脱性皮炎型药疹（ED）重症多形红斑型药疹（SJS）中毒性表皮坏死松解型药疹（TEN）药物超敏反应综合征（DHS或DRESS）重症大疱性药疹（SBDE）：主要(Yao)包括SJS与TEN第三页，共一百四十八页。病(Bing)例1一般资料李霖声,男,4岁,河南人。主诉2010-06-17

面颈部红斑3天,扩展全身伴痛痒1天第四页，共一百四十八页。临床图(Tu)片第五页，共一百四十八页。第六页，共一百四十八页。病(Bing)史01现病史3日前口周突发红斑,伴轻度瘙痒；此后皮迅速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢,伴痛痒。起病以来,无发热、患者精神、食欲可、睡眠稍差,大小便如常,体重无明显下降。既往史近一个月来一直在幼儿园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制的防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症”。第七页，共一百四十八页。病(Bing)史02个人史青霉素皮试过敏,否认食物过敏史家族史无特殊婚产史月经史第八页，共一百四十八页。体(Ti)检生命体征T36.8℃,P108次／分,R22次／分。神志清楚,检查合作心肺腹体检咽无充血,扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发现。皮肤科检查口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂,可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱,尼氏征阳性；胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑,颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。第九页，共一百四十八页。辅(Fu)助检查三大常规血常规：WBC12G/L,NEU75.9%,LYM17.3%,EOS11.7%；尿常规：基本正常。血生化检查肝肾功能：ALP147,余无异常；电解质无异常,影像学检查细菌学检查（2010-06-21）血培养：阴性胸前脓疱革兰氏染色：可见大量红染中性粒细胞及少许淋巴细胞,未见细菌；脓液细菌培养加药敏：金葡菌MSSA,对苯唑西林、左氧氟沙星、万古霉素等均敏感。

第十页，共一百四十八页。诊(Zhen)断与鉴别诊(Zhen)断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56第十一页，共一百四十八页。治疗经(Jing)过01治疗方案抗菌素（阿奇霉素、夫西地酸钠）抗炎（氢化可的松100-300mg/d)局部：盐水庆大湿敷、金黄油外用、口眼生殖器粘膜护理反应与调整22日（入院第5d）患者诉痛痒症状加重,查体T37.3℃,皮肤红斑增多,胸前、腹股沟、肘伸侧有小脓疱,背部、臀部可见大面积表皮松解剥脱。加用丙种球蛋白7.5mgivgttqdX4d。第十二页，共一百四十八页。治疗(Liao)经过02调整后反应加用IVIG次日患儿体温即恢复正常,皮损红斑减退、痛痒减轻；4日后红斑消退,无新发皮疹,尼氏征阴性。随访住院13天后痊愈出院（2010-06-30）。出院后半月复诊：痊愈无复发。第十三页，共一百四十八页。第十四页，共一百四十八页。临(Lin)床图片第十五页，共一百四十八页。临(Lin)床图片第十六页，共一百四十八页。临床(Chuang)图片第十七页，共一百四十八页。临床图(Tu)片第十八页，共一百四十八页。诊断与(Yu)鉴别诊断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56第十九页，共一百四十八页。药疹概(Gai)述第二十页，共一百四十八页。药疹的基本概(Gai)念定义：药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等途径进入人体后,在皮肤粘膜上引起(Qi)的炎症反应,严重者可累及机体的其他系统,甚至危及生命。

由药物引起的非治疗性反应统称为药物不良反应,药疹仅是其中的一种表现形式。第二十一页，共一百四十八页。个体因素：不同个体、同一个体在不同时期对药物敏感性都不尽相同。药物因素：任何药物均有可能引起药疹,常见的有：抗生素：青霉素类、头孢类、磺胺类。解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、扑热息痛等。镇静催眠药及抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。异种血清制剂及疫苗：破伤风抗毒素、狂犬病疫苗等。其它(Ta)：各种生物制剂、中药、抗痛风药等。病因(Yin)学第二十二页，共一百四十八页。超敏(Min)反应：占多数非超敏反应：相对少见发(Fa)病机制第二十三页，共一百四十八页。

I-IV型超敏反应均可：I型超敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等。II型超敏反应：溶血性贫血、血小板减(Jian)少性紫癜等。III型超敏反应：血管炎、血清病等。IV型超敏反应：湿疹样、麻疹样、剥脱性皮炎型药疹等。未知类型的超敏反应：光敏性药疹、药物性红斑狼疮等。发病(Bing)机制1-超敏反应第二十四页，共一百四十八页。发(Fa)病机制2-非超敏反应免疫效应途径的非免疫活化：阿司匹林直接诱导肥大细胞脱颗粒；造影剂可直接激活补体,导致肥大细胞释放组胺；NSAIDs可抑制环氧化酶、增加白三烯水平引起皮疹；过量反应：多见于老年人及肝肾功能受损者；蓄(Xu)积作用：如碘化物、砷剂、重金属等。代谢酶的缺陷或抑制：苯妥英纳超敏反应综合征等。第二十五页，共一百四十八页。药疹的(De)临床类型固定性药疹荨麻疹及血(Xue)管性水肿型麻疹或猩红热样发疹型湿疹样型药疹紫癜型药疹扁平苔藓样型光敏皮炎型痤疮样型血管炎型多形红斑型（含重症多形红斑型）大疱性表皮松解萎缩坏死型

剥脱性皮炎或红皮病型泛发脓疱型药物超敏反应综合征型第二十六页，共一百四十八页。诊断：服药史+潜伏期+典型皮损鉴别诊断：根据皮损类型与相应疾病鉴别。实验室检查：可分体内和体外两类,不成熟,临床开展少。体内试验：皮肤试验：皮内试验、划破试验、点刺试验、斑贴试验药物激发试验：有一定危险性。体外试验：嗜硷粒(Li)细胞脱颗粒(Li)试验放射变应原吸附试验淋巴细胞转化试验诊断(Duan)与鉴别诊断(Duan)第二十七页，共一百四十八页。治(Zhi)疗轻型药疹的治疗：常规抗过(Guo)敏治疗抗组胺药维生素C、钙剂小到中等剂量皮质激素局部治疗：遵照通用的皮炎外用药原则。重型药疹的治疗:及早足量使用糖皮质激素防治继发感染加强支持疗法加强护理及局部外用药治疗第二十八页，共一百四十八页。急性泛发性发疹(Zhen)型脓疱病

（AGEP）第二十九页，共一百四十八页。病(Bing)例2第三十页，共一百四十八页。第三十一页，共一百四十八页。第三十二页，共一百四十八页。第三十三页，共一百四十八页。第三十四页，共一百四十八页。AGEP概(Gai)述属重症药疹,又名中毒性脓皮(Pi)病,特征是：急性发病皮疹泛发全身典型皮疹为非毛囊性无菌小脓疱病程7-14天,有自限性第三十五页，共一百四十八页。AGEP概(Gai)述本病1980年由Beylot等首先报告90%AGEP发病与药物有关,其次是病毒及接触汞剂。后者常在用药1～2d发病,被认为(Wei)是对汞制剂的一种超敏反应。第三十六页，共一百四十八页。AGEP常(Chang)见致敏药物青霉素类抗生素头孢类抗生素大环内(Nei)酯类抗生素其它抗生素：林可类、喹诺酮类其它：解热镇痛药、感冒药、中药等磺胺类药物很少引起AGEP。第三十七页，共一百四十八页。AGEP的(De)发病机制目前机制不明,可能主要与细胞介导的免疫反应有关。近年研究认为：AGEP患(Huan)者的角质形成细胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌IL-8和GM-CSF,使中性粒细胞聚集到表皮内,从而引发脓疱性皮损。第三十八页，共一百四十八页。AGEP的(De)临床表现急性发病,潜伏期短,多数不超过5天皮疹常初发于面部及褶皱处,后泛发全身典型皮损为针头大小、浅表非毛囊性无菌脓(Nong)疱,散在或密集,重者可呈脓(Nong)湖。多有灼热或痒感。停药后几天脓疱可渐消退,并伴大片脱屑。偶有淤斑、紫癜、多形红斑样皮疹可伴寒战、高热、白细胞增高、EC增多、低钙血症、肾衰等第三十九页，共一百四十八页。AGEP的(De)诊断Roujeau等归纳AGEP具有下列5项临床特征：在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱(直径<5mm,),可伴紫癜及靶形损害组织病理学改变示表皮内及棘层上海绵状Kogoj脓肿,并可合并真皮水肿、白细胞碎裂性血管炎、血管周围EC细胞浸润或局灶性KC坏死等发热：体温超过38℃外周血中性粒(Li)细胞计数增多,多>7.0×109/L脓疱在15d内消退第四十页，共一百四十八页。AGEP的(De)鉴别诊断泛发性脓疱型银屑病：有银屑病病史其他无菌性脓疱病：发病多较缓慢化脓感染(Ran)性皮肤病：大疱性脓疱疮、SSSS、脓毒败血症第四十一页，共一百四十八页。AGEP的治(Zhi)疗去除诱因对症治疗是否加用抗生素？是否加用解热药？是否加用皮质激素？中小(Xiao)剂量激素通常可控制病情少数皮疹可转化为TEN或ED第四十二页，共一百四十八页。病(Bing)例3王XX,5岁女童。鼻周脓疱5天,泛发全身伴发热1天。曾用抗菌药,具体不详。以往患“变应性鼻炎”半年,对芒果过敏。查体：T37.7度,咽充血(Xue),扁桃体2度肿大。面颈躯干、四肢屈侧大片水肿性红斑,表面密集的浅表小脓炮,以口周、耳后,腋下,脐周,腹股沟显著,无水疱,尼氏征阴性。第四十三页，共一百四十八页。第四十四页，共一百四十八页。第四十五页，共一百四十八页。病(Bing)例3拟诊：AGEP？入院后辅助检查：血WBC10.95；LYM27.3%PMN61.2%；HGB139g/L；PLT386尿常规：阴性。心电图：正常。治疗经过：地塞米松5mg/dX7d,3mgX3d；齐宏0.25/d,苯海拉明20mgimbid。用药后第2日脓庖渐干,第3天就明显好转,但瘙痒(Yang)明显,1周后基本痊愈。第四十六页，共一百四十八页。第四十七页，共一百四十八页。第四十八页，共一百四十八页。剥脱(Tuo)性皮炎或红皮病型药疹

（ED）第四十九页，共一百四十八页。红皮病型药(Yao)疹概述1属重症药疹,特点是：全身90%以上皮肤受累急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液慢(Man)性期皮肤浸润、肥厚、大量脱屑常伴有粘膜充血、水肿、糜烂常伴有发热、淋巴结肿大等全身症状第五十页，共一百四十八页。红皮病型药疹(Zhen)概述2初次用药者潜伏期多在20天以上可由麻疹样可猩红热样药疹发展而来,也可直接发生病程较长,常(Chang)在一个月以上严重者可因全身衰竭或继发感染而死亡死亡率：约10-20%第五十一页，共一百四十八页。常见致敏(Min)药物抗菌素类：磺胺类、庆大霉素、土霉素、制霉菌素、酮康唑、氯法齐明中枢神经(Jing)系统药物：苯巴比妥、卡马西平心血管系统药物：奎尼丁、卡托普利、噻吗洛尔、米诺地尔抗痛风药：别嘌呤醇其它：阿司匹林、柳氮磺吡啶、联苯丁酮酸、甲氨喋呤、GM-CSF、阿维A酯第五十二页，共一百四十八页。ED的发病机(Ji)制尚不清楚,可能为迟发性超敏反应：药物代谢的中(Zhong)间活性产物与表皮细胞结合形成完全抗原,激活特异性CD4+T细胞,进而释放细胞因子,吸引淋巴细胞及单核巨噬细胞浸润皮肤,引发炎症第五十三页，共一百四十八页。皮肤粘膜损害内脏损害代谢紊乱继发(Fa)感染实验室异常ED的临床表(Biao)现第五十四页，共一百四十八页。皮损多初呈麻疹样或猩红热样,逐渐加重,融合成全身弥漫性潮红肿胀,尤以面部或手足部为重两到三周左右,皮肤红肿消退,全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑,手足则呈手套或袜套样剥脱。头发指甲可脱落,口腔粘膜损害可因疼痛影响(Xiang)进食,眼部可出现角膜溃疡。ED的临床表现--皮(Pi)肤粘膜第五十五页，共一百四十八页。淋巴结肿(Zhong)大：皮病性淋巴结炎肝损害：肝脾肿大、黄疸、肝功能衰竭肾损害：蛋白尿、血尿、急性肾衰心血管异常：心率紊乱、右心衰红皮病肠病：脂肪痢内分泌改变：男性女性化、月经失调ED的临床表现--内(Nei)脏损害第五十六页，共一百四十八页。基础代谢率增高体温调节障碍：低体温、发(Fa)热与体低温交替蛋白质代谢紊乱：低蛋白血症水电解质平衡紊乱：脱水、低血容量、低钠ED的临床表(Biao)现---代谢紊乱第五十七页，共一百四十八页。ED的临(Lin)床表现—实验室检查血液学异常：贫血、白细胞增高、嗜酸粒细胞增高、血沉增快皮肤组织(Zhi)病理：非特异性炎症改变表皮角化不全、颗粒层消失、棘层肥厚、细胞内与细胞间水肿真皮中上部水肿、血管扩张、血管周混合炎症细胞浸润。第五十八页，共一百四十八页。ED的鉴别(Bie)诊断银屑病型红皮病：有银屑病史其它皮肤病继发的红皮病：起病相对缓慢。肿瘤性红皮病：对治疗抵抗特发性红皮病：排除性诊断发疹(Zhen)型药疹(Zhen)：体表面积90%以下,水肿、浸润等表现较轻感染性疾病：中毒性休克综合征？第五十九页，共一百四十八页。第六十页，共一百四十八页。第六十一页，共一百四十八页。ED的治(Zhi)疗病因治疗：停用致敏药物(Wu)对症治疗：及时、足量、足疗程皮质激素运用,或合用IVIG外用药以止痒、消炎、安抚、无刺激性为原则,多用油剂或乳膏,必要时可行浴疗并发症治疗：积极抗感染处理内脏损害及功能障碍支持疗法：纠正水电解质平衡紊乱补充蛋白、热量、维生素第六十二页，共一百四十八页。ED的(De)治疗—皮质激素原则：及时、足量、足疗程首剂量：0.5-1.0mg/kg-d病情控制指标：体温正常,皮肤红肿消退,部分皮损出现干屑在症状控制一周后开始减(Jian)量,每次减(Jian)量1/4-1/3,约1个半月后可停药第六十三页，共一百四十八页。ED的(De)治疗—中医中医病机认为ED病在血分,毒热入营、久则气阴两虚、日久成瘀。多分三型论治：热毒蕴结型：化斑(Ban)解毒汤加减热毒加湿型：清瘟败毒饮加减热盛伤阴型：增液汤加减第六十四页，共一百四十八页。病例4

--摘引自谢(Xie)红付教授PPT第六十五页，共一百四十八页。某男,50岁,因服用“感冒通”2天后出现全身皮肤发红、脱屑并(Bing)有高热,40天后来我院住院治疗。入院诊断：红皮病并皮肤感染入(Ru)院第1天第六十六页，共一百四十八页。

入院后给予泼尼松50mg/d,加(Jia)替沙星、林可霉素抗炎,1周后皮损明显好转,发热好转。第(Di)8天第六十七页，共一百四十八页。

住院过程中(Zhong)查胸片有“肺部结核感染”？给予四联抗痨.

2天后全身皮损加重,并出现高热,白细胞升高,同时血培养阳性。第(Di)11天第六十八页，共一百四十八页。

第15天开始停用抗痨药物和(He)加替沙星、林可霉素。改用万古霉素加氨曲南、激素加至100mg/d,病情逐步好转。第(Di)27天第六十九页，共一百四十八页。重症大疱型(Xing)型(Xing)药疹

（SBDE）第七十页，共一百四十八页。SBDE的基(Ji)本分类重症多形(Xing)红斑（EMmajor）Stevens-Johnson综合征（SJS）中毒性表皮坏死松解症（TEN）从EM到TEN实质上呈一个连续的病谱。第七十一页，共一百四十八页。第七十二页，共一百四十八页。第七十三页，共一百四十八页。SBDE的进(Jin)一步分类重症多形红斑（EMm）Stenvens-Johnson综合征（SJS）中毒性表皮坏死松解症（TEN）TEN伴斑点型（SJS进展型）TEN不伴斑点型（暴发型）TEN特殊型：包括泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）、AGEP转化而成的TEN等SJS与(Yu)TEN的重叠第七十四页，共一百四十八页。SBDE分(Fen)类简史1866年Hebra首先描述多形性(Xing)渗出性(Xing)红斑1922年Stenvens与Johnson首报SJS1956年Lyell首报TEN1967年Lyell将TEN分为四型：金葡菌型、药物型、特发型、其它型。1970年Melish命名SSSS1993年Bastuji-Garin提出按单个皮疹特征及表皮剥脱占体表面积（BSA）比例对SBDE进行分类,为大多数人所接受。第七十五页，共一百四十八页。SJS/TEN的基本(Ben)皮疹特征典型靶样损害：有典型的“三带”：中心紫红,中间高起的苍白水肿环,外围是充血(Xue)性红斑。非典型靶样损害：有两种：高起的非典型靶样皮疹：仅有两层带区,边界不清扁平的非典型靶样皮疹：以中心水疱或大疱为特征泛发性紫癜性斑疹：第七十六页，共一百四十八页。SJS/TEN的现(Xian)代分类重症多形红斑（EMm）：除粘膜损害外,有典型靶样损害或高(Gao)起的非典型靶样皮疹。SJS：<10%BSA表皮剥脱。除粘膜损害外,常表现为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹。SJS-TEN重叠：10-30%BSA。皮损兼有SJS、TEN特点,TEN：>30%BSA表皮剥脱。多以SJS样皮疹开始,少数以大片红斑开始,而后发展为大面积表皮剥脱。TEN伴spots：>30%BSA,伴有紫癜性斑或扁平靶型损害。TEN不伴spots：>30%BSA表皮脱落,没有紫癜性斑/扁平靶型损。TEN特殊型：包括GB-FDE等第七十七页，共一百四十八页。SJS/TEN的现代分(Fen)类第七十八页，共一百四十八页。SJS/TEN的(De)常见致敏药物短期用药中：磺胺类、氨基青霉素(Su)类、喹诺酮类、头孢菌素(Su)等常见长期用药中：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、非甾体抗炎药、别嘌呤醇等常见,多发于用药的开始二个月第七十九页，共一百四十八页。SJS/TEN的(De)发病机制细胞免疫机制：FasL/Fas分子介导的KC凋亡药物代谢异常：N-乙酰转移酶活性降低：磺胺引起者药物活性代谢物的解毒机制缺陷：磺胺及抗惊厥药药理遗传学异常：与HLA基(Ji)因多态型有相关性第八十页，共一百四十八页。FasL/Fas系(Xi)统简介Fas分子：也叫CD95R,属于TNF/NGF家族,是位于细胞表面的膜蛋白分子,Fas配体（FasL）：也叫CD95L,通(Tong)常由激活的T细胞所表达。FasL是一种40KD的膜蛋白,可被金属蛋白酶水解为17KD的可溶形式释放。FasL可通过膜接触形式或可溶形式引发Fas+细胞发生凋亡。第八十一页，共一百四十八页。SJS/TEN发病的(De)细胞免疫机制TEN的皮肤病理象可见表皮全层“坏死”,现在认为不是坏死,而是角质形成细胞的凋亡。在细胞免疫反应中,CD8+T细胞与单核巨噬细胞可通过(Guo)释放FasL、TNF及穿孔素引起靶细胞凋亡。在TEN发病中,FasL-Fas分子的相互作用尤其重要。已有研究表明：TEN中表皮KC的Fas表达上调,血清中可溶性的FasL（sFasL）水平增高。故有人认为TEN/SJS的表皮细胞坏死是因sFasL所诱发的。有研究证实：IVIG治疗TEN有效,是因为IVIG中存在能与Fas分子结合的抗Fas抗体。第八十二页，共一百四十八页。重症多形红(Hong)斑型药疹（SJS）

属重症药疹,急性发作、进展迅速,临(Lin)床以皮肤靶形损害及明显粘膜损害为特征。第八十三页，共一百四十八页。SJS的临床表(Biao)现起病前常有发热、不适等前驱症状皮损为水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱,呈多形性损害(Hai)口腔、眼鼻、肛门及外生殖器等粘膜呈出血性糜烂,疼痛剧烈。可伴高热、部分累及内脏。第八十四页，共一百四十八页。病(Bing)例5吴XX,女性,36岁,公交司机。周身紫红色斑疹伴发热3天。起病前一周曾静脉输注头孢类抗生素。既往“自身免疫性肝炎“10余(Yu)年,入院前诊为”肝硬化、腹水、胃底食道静脉曲张出血”。查体：参见附图第八十五页，共一百四十八页。第八十六页，共一百四十八页。第八十七页，共一百四十八页。病(Bing)例5拟诊：重症多形(Xing)红斑型药疹治疗经过：甲强龙60mg/日,间断白蛋白、血小板输注,1月后基愈。出院前1日自行回家不慎跌倒,再次消化道大出血,转消化科。停用激素,继续治疗1月好转出院。第八十八页，共一百四十八页。第八十九页，共一百四十八页。第九十页，共一百四十八页。药物性中毒(Du)性表皮坏死松解症

（药物性TEN）属药疹最(Zui)重的一型,急性发作、进展迅速,死亡率高达30%临床以皮肤片状剥脱为特征。第九十一页，共一百四十八页。TEN的相关名(Ming)词大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹=药物性TENSSSS=葡萄球菌性TENLyell综合征(Zheng)Ritter病第九十二页，共一百四十八页。TEN临床表(Biao)现1急性起病,皮疹多于1-4天累及全身(Shen)皮疹多初起于面颈胸部,很快融合成片。皮疹初为深红、暗红及铁锈色斑,迅即出现松弛性大疱及表皮松解剥脱,如烫伤样,尼氏征阳性。眼鼻、口腔及外生殖器粘膜常受累第九十三页，共一百四十八页。第九十四页，共一百四十八页。第九十五页，共一百四十八页。TEN临床(Chuang)表现2全身(Shen)中毒症状明显,常伴高热及内脏损害预后差,如未及时抢救,多于10-14天死亡主要死因为感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血等第九十六页，共一百四十八页。TEN的分(Fen)型TEN不伴(Ban)斑点型（也称暴发型）：Lyell1956年首报。TEN伴斑点型（也叫SJS进展型）：在TEN三型中最常见,Lyell1967年首报。TEN特殊型：包括泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）、AGEP转化而成的TEN等。第九十七页，共一百四十八页。SJS/TEN的鉴别(Bie)诊断金葡菌性TEN（SSSS）：小儿,化脓性感染病史、面部(Bu)水肿与口周放射状皲裂,抗生素治疗有效。免疫性大疱病：慢性病程、特征性免疫病理泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）：可认为是TEN一亚型,皮疹有其特征性第九十八页，共一百四十八页。SJS/TEN的治(Zhi)疗皮质激素曾有争论,但近年来多数主张早期大量运用IVIG其中含有Fas抗体,疗效已得到验证血浆置换控制继发感染支持疗法皮肤粘(Zhan)膜护理

治疗有效指征：体温正常、皮肤剥脱停止进展、水肿、渗出减少。第九十九页，共一百四十八页。第一百页，共一百四十八页。病(Bing)例6第一百零一页，共一百四十八页。第一百零二页，共一百四十八页。第一百零三页，共一百四十八页。第一百零四页，共一百四十八页。第一百零五页，共一百四十八页。第一百零六页，共一百四十八页。第一百零七页，共一百四十八页。回顾(Gu)病例1一般资料李霖声,男,4岁,河南人。主诉2010-06-17

面颈部红斑3天,扩展全身伴痛痒1天第一百零八页，共一百四十八页。临床图(Tu)片第一百零九页，共一百四十八页。第一百一十页，共一百四十八页。病(Bing)史01现病史3日前口周突发红斑,伴轻度瘙痒；此后皮迅速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢,伴痛痒。起病以来,无发热、患者精神、食欲可、睡眠稍差,大小便如常,体重无明显下降。既往史近一个月来一直在幼儿园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制的防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症”。第一百一十一页，共一百四十八页。体(Ti)检生命体征T36.8℃,P108次／分,R22次／分。神志清楚,检查合作心肺腹体检咽无充血,扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发现。皮肤科检查口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂,可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱,尼氏征阳性；胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑,颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。第一百一十二页，共一百四十八页。诊断(Duan)与鉴别诊断(Duan)1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56第一百一十三页，共一百四十八页。葡萄(Tao)球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）也称新生儿剥脱性皮炎、葡萄球菌性TEN（中毒性表皮坏死松解症）。简史：Ritter最早描述了本病(Bing),当时称为新生儿剥脱性皮炎；1956年Lyell报道同样症状发生在成人的病例,他称为TEN。1967年Lyell将TEN分为四型：金葡菌型、药物型、特发型、其它型。后来Melish从发病机制上分类,将凡是因金葡菌表皮剥脱毒素引起的,总称为SSSS。第一百一十四页，共一百四十八页。SSSS发病机制及临(Lin)床特点发病机制：由凝固酶阳性Ⅱ类71型金葡菌的表皮松解毒素而致病。此毒素是一种可溶毒素,主要经肾排出,因婴幼儿对之排泄很慢,使其在血清浓度增高,引起皮肤剥脱。此毒素的作用靶位在表皮颗粒层,非角化组织对之抵抗。临床特点：新生儿到五周岁以下小儿多见；发病突然,初起于口周或睑周,迅速发展到躯干及四肢近端；皮损为红斑基础上起松弛性大疱,尼氏片阳性,触痛明显；1-2天(Tian)内口周及眼睑四周渗出结痂、脱落,在口周形成放射状皲裂（据说有诊断意义）；自然病程1-2周。多数伴有发热、吐泻等全身症状。可合并败血症、肺炎、蜂窝织炎等。组织病理：浅层表皮细胞松解坏死,真皮炎症轻微,仅少许淋巴细胞浸润。第一百一十五页，共一百四十八页。SSSS与TEN的(De)鉴别要点SSSSTEN好发年龄婴幼儿多见成人多见诱因呼吸道或皮肤感染、虫咬等致敏药物发病机制表皮剥脱毒素药物致变态反应临床表现疹型单一、触痛明显、粘膜损害轻皮疹多形、粘膜损害明显组织病理颗粒层表皮松解表皮全层坏死松解治疗敏感抗生素、IVIG皮质激素、IVIG预后较好较差第一百一十六页，共一百四十八页。药物超敏综合(He)征

（DHS）第一百一十七页，共一百四十八页。DHS的异(Yi)名DIHS：drug-inducedhypersensitivitysyndromeDRESS：drugrashwitheosinophiliaandsystemicsyndrome伴嗜酸粒细胞增多和(He)系统症状的药疹DIDMOHS：drug-induceddelayedmultiorganhypersensitivitysyndrome药物诱发的迟发性多器官超敏综合征第一百一十八页，共一百四十八页。DHS简(Jian)史1939年报道苯妥英钠超敏反应综合征。此后以不同药物命名的超敏反应超合征相继报道,如氨苯砜超敏反应综合征等。后来不以某个药来冠名,统(Tong)称为药物超敏反应综合征。因“超敏反应”一词词义不清,1996年BocquetH提议称为DRESS（药疹伴嗜酸细胞增多和系统症状）第一百一十九页，共一百四十八页。药物(Wu)超敏综合征属严重药物不良反应,特征为：皮(Pi)疹淋巴结肿大单个或多个内脏器官受累血嗜酸粒细胞增多、异性淋巴细胞第一百二十页，共一百四十八页。DHS致(Zhi)敏药物芳香(Xiang)族抗惊厥药：苯妥英纳、卡马西平、苯巴比妥、去氧苯巴比妥、拉莫三嗪其他：磺胺类、头孢菌素、米诺环素、甲硝唑、特比萘芬砜类药物：氨苯砜抗痛风药：别嘌呤醇逆转录抗病毒药物：奈韦拉平、拉米夫[定第一百二十一页，共一百四十八页。DHS发(Fa)病机制迟发性超敏反应：针对药物及其活性代谢产物的T细胞介导的超敏反应。有半抗原假说及危险(Xian)信号假说。HHV-6病毒的再激活：发病后血清内HHV6-IgG滴度增高4倍以上。也有其它病毒相关报道。遗传因素：药物代谢、解毒相关的酶缺陷及乙酰化缓慢个体,易致药物蓄积,引发DHS。第一百二十二页，共一百四十八页。人疱疹(Zhen)病毒6型（HHV-6）1986年Salahuddin从PBMC中发现双链DNA病毒,有包膜,具有典型疱疹病毒结构主要靶细胞是CD4+T细胞。首次(Ci)感染多在1岁之内。健康成人60-90%可检出抗体,为人类幼儿急疹的病原体在器官移植或免疫抑制状态下可再次激活致病。干扰素具有抑制作用,更昔洛韦、磷甲酸钠也有效第一百二十三页，共一百四十八页。DHS的发病(Bing)机制与临床经过第一百二十四页，共一百四十八页。DHS的发病机理假(Jia)说在遗传因素背景下,药物活性代谢产物在体内蓄积,药物特异T细胞明显活化,启动迟发性超敏反应,引起临床首次高峰症状。药物引发的变态反应导致针对体内潜(Qian)伏病毒的免疫监视功能受抑（如B细胞及血IgG降低）,致使体内潜伏的HHV-6发生再激活。发病后期,虽然药物已停用,但因HHV-6已再次活化,故可引起二次临床高峰症状。第一百二十五页，共一百四十八页。DHS临(Lin)床表现—概述药物初次应用后2-8周发病,再次服用则可在1天内发病停药后病情继续发展并转为迁延,多需1个月以上方才缓解急性起病,病情严重,主要表现为发热、皮疹、内脏损伤发热：可达40度。停药后发热仍可持续几周。颈及全身淋巴结(Jie)肿大及喉炎：类似传单（IM）。第一百二十六页，共一百四十八页。DHS临(Lin)床表现-皮疹皮疹开始于面、躯干上部及上肢,渐发展至下肢,可融合成片并发展为红皮病。基本皮疹为为红斑、斑丘疹或丘疹。眼周、口周及面部、手足皮肤红斑水肿明显。面颈部红斑水肿基础之上可出现针尖大小脓疱,是DHS早期典型表现。手肿部及面部水肿部位,数天后可发展成硬性或浸润(Run)性斑块,有特征性可有无菌性脓疱样损害,或靶样损害,也可变成SJS或TEN。皮疹消退时有广泛的脱屑、色沉、色减。粘膜损害少见第一百二十七页，共一百四十八页。第一百二十八页，共一百四十八页。DHS临(Lin)床表现-内脏损害可在皮疹发生后1-2周发生,也可迟至1月以后。肝损害：最常见,停药后肝炎仍可继续进展。转氨酶最高可升10-20倍,通常无黄疸。肝脏病理示弥漫性肝细胞坏死伴嗜酸粒细胞浸润。肾损害：蛋白尿、血尿、肌酐增高。30%可出现急性肾衰并需透析治疗。肾病理示肾小管-间质性肾炎。肺(Fei)损害：15%的可有间质性肺炎,呼吸困难伴干咳。心脏损害：少见。可出现坏死性心肌炎。CNS损害：脑炎等,有报道。第一百二十九页，共一百四十八页。DHS的临床表现—其(Qi)它血液系统异常：90%DHS外周血EC增高（超过1000/uL）,40%单个核细胞增高,并可见非典淋巴细胞增多。皮肤组织病理：真皮水肿,血管周围可见大量淋巴细胞及嗜酸细胞浸润。皮肤斑贴试(Shi)验：淋巴细胞刺激试验：第一百三十页，共一百四十八页。DHS的诊断(Duan)标准2002年日本厚生省诊断标准2006年日本药(Yao)物评议小组诊断标准2007年RegiSCAR诊断标准第一百三十一页，共一百四十八页。DHS的实用(Yong)诊断标准药疹(Zhen)外周EC细胞增多伴或伴有非典淋巴细胞系统受累：淋巴结、肝功能异常、间质性肾炎、肺炎、心肌炎等以上三项同时具备即诊断之。第一百三十二页，共一百四十八页。RegiSCAR诊断标(Biao)准急性发疹体温高于38度至少两个部位的淋巴结肿大至少一个内脏器官受损至少伴以下一项血液学改变：淋巴细胞增高或降低外周EC细胞增多血小板降低符合以上三项或以上即可确(Que)诊第一百三十三页，共一百四十八页。DHS的鉴别诊(Zhen)断传染性单核细胞增多症（IM）：IM皮疹仅持续1周左右,血(Xue)仅单核增多,EC无异常,有异嗜性抗体。嗜酸粒细胞增多症（HES）：HES与药物致敏无关,皮疹为湿疹样、风团样,血EC高于1.5X109/L,持续六个月以上。第一百三十四页，共一百四十八页。DHS鉴别(Bie)诊断—与其他药疹的关系发疹型药疹：DHS发病迟、面与手足部特征性水肿、内脏损害明显红皮病型药疹：如符合红皮病型药疹诊断,但又伴有EC增多与内脏损害,则改诊为DHS。AGEP型药疹：DHS脓疱损害较少。如皮疹为典(Dian)型AGEP表现,但伴有EC增多与内脏损害,则改诊为DHS。SJS：DHS粘膜损害少见。如皮疹为典型SJS表现,但伴有EC增多与内脏损害,则改诊为DHS。TEN：DHS少见皮肤片状剥脱。简言之,如原诊断SJS、TEN、AGEP或红皮病条件成立,但同时伴有明显EC增多与内脏损害,则改诊为DRESS。第一百三十五页，共一百四十