急性白血病的护理

急性白血病

一、定义与概述

急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原

始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、

淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。我国10岁小儿白

血病的发病率为3/10万〜4/10万,在15岁的恶性肿瘤患病构成的调查中约占

35%,是我国最常见的小儿恶性肿瘤。男性发病率高于女性。急性白血病占90%〜

95%,慢性白血病仅占3%〜5%。

骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据。多数患者的骨髓

象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞、幼稚细胞为主，而较成

熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓额“裂孔”现象。若

原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断。

二、分类和分型

根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细

胞性白血病两大类。

(一)急性淋巴细胞性白血病(ALL)

1.形态学分型目前国际通用FAB分型，即按照细胞大个、核浆比例、核仁

大小及数目、胞浆嗜碱程度，将急淋分为L1〜L3三型。小儿ALL以L1型最多见，

约占70%左右，L2型约为25%左右，L3型仅占0〜4%。

2.免疫学分型白血病发生学的成熟遏制学说认为，白血病是造血细胞的

某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果。目前将ALL主要分为T细胞

系和B细胞系两大类。儿童ALL以B细胞系为主，占80%左右。由于白血病细胞具

有“异质性”和“非同步性”，其免疫表型的表达差异非常大。少数病人可以同

时或先后表达两种或两种以上系列的特征，称为混合性白血病(Mixedlineage

leukemia,MAL)或杂合性白血病(Hybridleukemia,HAL)。这类白血病可能起

源于多能干细胞。一般分为三型：①双表型，指同一个白血病细胞同时表达淋系

和髓系特征；②双系型(双克隆型)，指同时存在具有淋系和髓系特征的两群独

立细胞群；③转换型，指白血病细胞由一个系列向另一个系列转化。

3.临床分型临床一般将ALL分为标危(SR-ALL)、中危(MR-ALL)和高危

(HR-ALL)三大类。

(二)急性非淋巴细胞性白血病(AML)

1.形态学分型

(1)急性粒细胞白血病未分化型(Ml)

(2)急性粒细胞白血病部分分化型(M2)

(3)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)

(4)急性粒-单核细胞白血病(M4)

(5)急性单核细胞白血病(M5)

(6)红白血病(M6)

(7)巨核细胞白血病(M7)

2.临床分型临床一般将AML分为低危(LR-AML)、中危(MR-AML)和高危

(HR-AML)三大类。

三、病因

(一)病毒因素：

如一种C型逆转录病毒一人类T淋巴细胞病毒-I可引起成人T细胞白血病。

(二)化学因素：

苯、氯霉素、抗肿瘤药如烷化剂等均可引起白血病。

(三)放射因素：

接受X线诊断、原子弹爆炸的人群白血病发生率高。

(四)遗传因素：

家族性白血病占白血病的7%。，B细胞CLL呈家族性倾向，先天性疾病如先

天性再生障碍性贫血(Fanconi贫血)、唐氏(Downs)综合征、Bloom综合征(侏

儒面部毛细血管扩张)等白血病发病率均较高。

(五)其他血液病如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性

疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白

尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病，特别是急性非

淋巴细胞白血病。

四、资料收集及评估

（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人”'。

1.现病史：评估患者的起病急缓和特点，始发症状或体征及持续时间.

2.诊治经过：评估患者有关既往的相关辅助检查、用药和其它治疗情况，

特别是血象及骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。

3.接触史：评估患者的职业和生活工作环境，是否长期接触放射性物质或

化学毒物如X线、苯及其衍生物氯乙烯等。

4.用药史：是否用过细胞毒药物如氯霉素、保泰松等，是否过敏。

5.既往史：是否患有染色体畸变疾病和其他血液病。

6.家族史：是否有类似疾病者。

7.目前患者的一般状况：主要评估患者的日常休息、活动量及活动耐受能

力、饮食、体重和睡眠等情况。

（二）主诉资料及评估

1.一般情况：头晕、乏力、胸闷等。

2.发热：时间、特点、体温最高值、伴随症状。

3.皮肤、黏膜改变：出血点、瘀点、紫瘢或瘀斑；口腔溃疡、牙龈增生肿

胀、咽部红肿疼痛、扁桃体肿大、肛周疼痛红肿。

4.浅表淋巴结肿大：大小、部位、数量、有无疼痛。

5.骨痛及关节痛：部位，疼痛特点及程度。

6.睾丸有无疼痛性肿大。

（三）查体资料及评估

1.一般状况：观察患者的生命体征，有无发热；评估患者的意识状态，有

无头痛、呕吐伴意识改变；评估患者的营养状况。

2.皮肤、黏膜：评估有无贫血、出血、感染及皮肤黏膜浸润的体征：如口

唇、甲床、睑结膜是否苍白，皮肤有无出血点、瘀点、紫瘢或瘀斑，有无粒细胞

肉瘤、蓝灰色斑丘疹、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等；有无口腔溃疡、牙

龈增生肿胀、咽部充血、扁桃体肿大、肛周脓肿等。

3.肝、脾、淋巴结：肝、脾触诊应注意肝脾大小、质地、表面是否光滑、

有无压痛。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无压痛。

4.根据胸部X线、CT等检查结果，评估有无胸腔积液等。

5.其它：胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有无压痛。心肺有无异常。睾丸

有无疼痛性肿大口

（四）住院期间评估

1.生命体征：生命体征是否平稳，尤其是体温的变化；意识有无变化。

2.出血情况：皮肤、黏膜、消化道、泌尿系等出血有无改善。

3.贫血情况：面色、疲劳乏力、胸闷、头晕等状况有无改善。

4.饮食及营养情况：饮食种类及原则是否正确，有无食欲减退；有无体重

减轻。

5.有无发热、咳嗽、口腔溃疡、尿路刺激征、腹泻、肛周脓肿等感染情况。

6.是否发生骨痛及关节痛：部位、性质、持续时间及耐受情况。

7.是否有肝、脾、淋巴结肿大：进展或消退情况。

8.用药效果及副作用：尤其是化疗药物不良反应的观察与评估。

9.评估血常规、肝功生化、骨髓检验、免疫分型等检验与检查结果；根据

骨穿结果评估患者的疾病类型及化疗效果。

10.患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力，

11.输血患者是否发生输血不良反应。

（五）评估患者心理-社会状况与认知程度

1.评估患者对自己所患疾病的了解程度及其心理承受能力，对疾病治疗与

康复的态度及其行为表现倾向，以往的住院经验，及所获得的心理支持。

2.家庭成员及亲友对疾病的认识，对患者的关心和支持程度。

3.家庭应对能力，以及家庭经济状况，有无基本的医疗保障等。

五、治疗要点

（~）一般治疗

1.紧急处理高白细胞血症：当循环血液中白细胞数＞200X107L,患者可产

生白细胞淤滞，表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、

颅内出血等。因此当血中白细胞＞IOOXIO7L时，就应紧急使用血细胞分离机，

单采清除过高的白细胞（M3型不首选），同时给予化疗和水化。可按白血病分类

诊断实施相应化疗方案，也可先用所谓化疗前短期预处理：ALL用地塞米松

10mg/m2,静脉注射：AML用羟基胭1.5〜2.5g/6h（总量6〜：Og/d）约36小时,

然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质

紊乱、凝血异常等并发症.

2.防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗后粒缺将

持续相当长时间。G-CSF可缩短粒缺期，用于ALL,老年、强化疗或伴感染的AMLo

发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。

3.成分输血支持：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞维持Hb＞80g/L；白细胞

淤滞时，不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度；如果因血小板计数过低而引

起出血，最好输注单采血小板悬液；拟行异基因造血干细胞移植者为预防输血相

关移植物抗宿主病（TA-GVHD）,输注前应将含细胞成分血液辐照25〜30Gy,以灭

活其中的淋巴细胞。

4.防治高尿酸血症肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，

血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病，因

此应鼓励患者多饮水，最好24小时持续静脉补液，使每小时尿量＞150口1/痛并保

持碱性尿；在化疗同时给予别噂醇lOOmg/次，每日3次，以抑制尿酸合成。少数

患者对别嗯醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当患者出现少尿和无尿时，应按

急性肾衰竭处理。

5.维持营养：白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗会引起患者消

化道黏膜炎及功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给予患者高蛋

白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

（二）抗白血病治疗

抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化学治疗是此阶段白血病治疗的

主要方法（常用的化疗药物见附件1）,目标是使患者迅速获得完全缓解

（completeremission,CR）,所谓CR,即白血病的症状和体征消失，外周血中

性粒细胞绝对值2L5X109/L,血小板N100X107L,白细胞分类中无白血病细

胞；骨髓中原始粒I型+H型（原单+幼单或原淋+幼淋）W5%,Ah型原粒+早

幼粒＜5%,无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的

CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。

达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗

和造血干细胞移植（HSCT）。诱导缓解获CRB,体内仍有残留的白血病细胞，称

之为微小残留病灶(MRD)o

1.ALL治疗

(1)诱导缓解治疗：①长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案是急

淋诱导缓解的基本方案；②VP加恿环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案；

③DVP再加左旋门冬酰胺酶(L-ASP)即为DVLP方案,L-ASP提高患者DFS,是

大多数ALL采用的诱导方案；④在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺

(CTX)或阿糖胞甘(Ara-C),可提高T-ALL的CR率和DFS；⑤成熟B-ALL和

ALL-L3型采用含大剂量(HD)CTX和HDMTX(甲氨蝶口令)方案反复短程强化治

疗，总生存率已由不足10%达50%以上；⑥伴有t(9；22)的ALL可以合用伊

马替尼进行靶向治疗。

(2)缓解后治疗:缓解后强化巩固、维持治疗和中枢神经系统白血病(CNSL)

防治十分必要。如未行异基因HSCT,ALL巩固维持治疗一般需3年，定期检测

MRD并根据亚型决定巩固和维持治疗强度和时间。L-ASP和HDMTX已广为应用并

明显改善了治疗结果。HDMTX的主要副作用为黏膜炎、肝肾功能损害，故在治疗

时需要充分水化、碱化和及时应用甲酰四氢叶酸钙解救；大剂量慈环类、依托泊

昔和Ara-C在巩固治疗中的作用，尤其是远期疗效仍待观察°对于ALL,即使经

过强烈诱导和巩固治疗，仍需维持治疗。筑喋吟(6MP)和kFTX联合是普遍采用

的有效维持治疗方案，一般控制白细胞在3X107L以下，以控制MRDo为预防

CNSL,鞘内注射MTX10mg,每周一次，至少六次。

复发指CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后两年内发

生，以骨髓复发最常见。此时可选择原诱导化疗方案再诩导，如DVP方案，CR率

可达29%〜69%。若选用HDAra-C联合米托慈醍(NVT)或其他药物如氟达拉

滨，效果更好。如复发在首次CR期18个月后，再次诱导化疗缓解几率相对高。

但ALL一旦复发，不管采用何种化疗方案和再缓解率多高，总的二次缓解期通常

短暂(中位2〜3个月)，长期生存率＜5%。

髓外白血病中以CNSL最常见。单纯髓外复发者多能同时检出骨髓MRD,血

液学复发会随之出现，因此在进行髓外局部治疗的同时，需行全身化疗。对CNSL

预防有颅脊椎照射和腰穿鞘注两种方法。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应如

继发肿瘤、内分泌受损、认知障碍和神经毒性限制了应用。现在多采用早期强化

全身治疗和鞘注预防CNSL发生，以省略颅脊椎照射，将其作为CNSL发生时的挽

救治疗。一旦发生CNSL,未接受过照射者采用HDMTX（或HDAra-C）联合CNS

照射，至少半数病例有效；否则可联合鞘内给药。不过，有照射史的CNSL,鞘内

给药的有效率仅30%,要注意此类治疗的中枢神经毒性（如白质脑病）。对于睾

丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。

HSCT对治愈成人ALL至关重要。异基因HSCT可使40%〜65%的患者长期存

活。主要适应证为:①复发难治ALL；②CR2期ALL；③CR1期高危ALL：如染色

体为t（9；22）、t（4；11）、+8者;WBO30X109/LMmfB-ALL100X109/L

的T-ALL；获CR时间＞4〜6周，CR后MRD偏高，在巩固维持期持续存在或仍不

断增加。

2.AML治疗

近年来，由于强烈化疗、HSCT及有力的支持治疗，60岁以下AML患者的预

后有很大改善，约30%〜50%的患者可望长期生存。

（1）诱导缓解治疗：①DA（3+7）方案：DNR45mg/（m2*d）静脉注射，第

1〜3天；Ara-C100mg/（m2•d）,持续静脉滴注，第1〜7天。TDA+Ara-C+

VP16联合应用可使年轻AML息者获得80%CR率。HDAra-C方案不增加CR率，

但对延长缓解期有利。剂量增加的诱导化疗能提高一疗程CR率和缓解质量，但

相关毒性亦随之增加。国内创用HOAP（高三尖杉酯碱1〜4mg/d,1〜7d；长春新

碱2mg/d,Id；阿糖胞甘100mg/d,1〜7d；；泼尼松40mg/d,1〜7d）或卜从（H

高三尖杉酯碱3〜6mg/d；A阿糖胞甘100〜200mg/d,静脉滴注5〜7天）方案

诱导治疗AML,CR率为60%〜65%。1疗程获CR者DFS长，经过2个疗程诱导

才达CR者5年DFS仅10%。达CR所用的诱导时间越长则DFS越短。2个标准疗

程仍未CR者提示患者原发耐药存在，需换方案或进行异基因HSCT。②APL患者

采用ATRA25〜45mg/（m2・d）口服治疗直至缓解。ATRA可诱导带有t（15；17）

（q22；q21）/PML-RARa融合基因的早幼粒白血病细胞分化成熟。ATRA+化疗的

CR率为70%〜95%,同时降低“维A酸综合征”的发生率和死亡率。维A酸综

合征多见于APL单用ATRA诱导过程中，发生率为3%〜30%,发生机制可能与

细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现为发热、体重增加、肌肉

骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、

急性肾功能衰竭甚至死亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生ATRA

综合征。治疗包括暂时停服ATRA,吸氧，利尿，地塞米松10mg静脉注射，每日

2次，白细胞单采清除和化疗等。ATRA的其他不良反应为头痛、颅内压增高、骨

痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。APL常伴有原发纤溶亢进，

合并出血者除服用ATRA外，还需抗纤溶治疗，补充凝血因子和血小板。如有DIC,

可酌情应用小剂量肝素。对高白细胞的APL,也可将碎剂作为一线药物。碎剂小

剂量能诱导APL白血病细胞分化、大剂量则诱导其凋亡。成人用0.1%的AS203

(亚碎酸)注射液10ml稀释于5%GS或NS250〜500ml中静滴3〜4小时，儿童

剂量按体表面积6mg/(m2-d),每日一次，4周为一疗程，每疗程可间隔5〜7

天，亦可连续应用，连用2个月未CR者应停药。

(2)缓解后治疗：诱导CR是AML长期DFS关键的第一步，但此后若停止治

疗，则复发几乎不可避免。复发后不行HSCT则生存者甚少。AML缓解后治疗的

特点为①AML的CNSL发生率仅2%,初诊高白细胞、伴髓外病变、t(8；

21)或inv(16)、CD7和CD56'者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药。国

内多数单位在AMLCR后仍将CNSL预防列为常规，鞘内注药至少1次，但较ALL

预防次数明显减少。②AML比ALL治疗时间明显缩短，APL用ATRA获得CR后采

用化疗与ATRA或碎剂交替维持治疗2〜3年较妥。

高危组首选异基因HSCT；低危组(不含APL)首选HDAra-C为主的强烈化

疗，复发后再行异基因HSCT；中危组强化疗、大剂量化疗+自体HSCT或同胞相

合HSCT均可。值得注意的是在属于中危组的正常核型AML中，也存在基因突变，

NPM1和CEBPA突变对预后有利，而FLT3-ITD、MLL-PTD突变等对预后不利。

HDAra-C方案巩固强化，每剂Ara-C静滴3小时，连用6〜12个剂量，可

单用或与安口丫咤、NVT、DNR、IDA等联合使用。AML用HDAra-C巩固强化至少4

个疗程，或1次HDAra-C后行自身HSCT,长期维持治疗已无必要。HDAra-C的

最严重并发症是小脑共济失调，发生后必须停药。皮疹、发热、眼结膜炎也常见，

可用糖皮质激素常规预防。因贫困，年龄＞55岁或有合并症不能采用上述治疗者,

也可用常规剂量的不同药物组成化疗方案，每1〜2月轮换巩固维持2年，但仅

约10%〜15%的患者能够长期生存。

(3)复发和难治AML的治疗：①HDAra-C联合化疗：对年龄55岁以下,

支持条件较好者，可选用之。②新方案：如氟达拉滨、Ara-C和G-CSF±TDA（FLAG

±I）o③对于年龄偏大或继发性AML,可采用预激化疗：G-CSF300口g/d皮下注

射，dl〜14；阿克拉霉素20mg/d,iv,dl〜4；Ara-C10^15mg/m\每12小时

一次，皮下注射，dl〜14。©HSCT：除HLA相合的HSCT外还包括HLA部分相合

或半相合的移植。⑤免疫治疗：非清髓性干细胞移植（NST）、供体淋巴细胞输注

（DLI）、抗CD33和CD45单抗也显示了一定的疗效。

六、护理问题

（一）有受伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。

（二）有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。

（三）潜在并发症：化疗药物的不良反应与化疗药物的应用有关。

（四）悲伤恐惧焦虑与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。

（五）活动无耐力与大量长期化疗、白血病引起代谢增高及贫血有关。

（六）体温过高与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。

（七）口腔黏膜受损与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有

关。

（八）营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗致消化

道反应及口腔炎无法进食等有关。

（九）潜在的并发症：急性肿瘤溶解综合征与肿瘤细胞溶解有关。

七、护理措施

（一）做好出血的预防及护理，避免引起或加重出血

1.心理护理：对有出血倾向的血小板减少患者苜先要做好心理护理，帮助

其减少紧张焦虑情绪，劝解易出血者避免过度活动及外伤。

2.病情观察：注意观察患者出血发生的部位、表现形式、发展或消退情况，

及时发现新的出血、重症出血及其先兆，正确判断，及时护理及配合抢救。

3.一般护理：

（1）出血仅限于皮肤黏膜，无需太多限制活动。

（2）血小板小于50X10"L者，减少活动，增加卧床休息时间。

（3）严重出血或血小板小于20X10"L者，绝对卧床休息，协助做好各项

生活护理，等出血停止后再逐渐增加活动。

（4）鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，如鱼、虾、

肉，蛋和绿色蔬菜，做成汤羹、泥状或糊状.禁食过硬、粗糙食物.

（5）保持排便通畅，不可用力，以免腹压骤增，诱发内脏出血，尤其颅内

出血，便秘者可使用开塞露或缓泻剂。

4.皮肤粘膜出血：

（1）每日观察，若发现新瘀点、新瘀斑及时报告医师，同时记录其部位、

大小、数量和时间。

（2）保持床单清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁，每周擦澡更衣，尽量穿

棉织宽松衣物。

（3）勤剪指甲，避免抓药皮肤，如有破溃应及时处理，对皮肤破溃行清疮

换药，必要时进行包扎。

（4）各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，避免用

力拍打及揉擦局部,结扎压脉带避免用力或时间过长，勿在有瘀点、瘀斑处进行；

注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺

部位应交替使用，以防止局部血肿形成。

（5）慎用可能引起或加剧出血的药物。

（6）发热时禁用酒精擦浴，以免加重皮肤出血。

5.鼻妣:

（1）防止鼻粘膜干燥出血：保持室内相对湿度在50~6佻，秋冬季可局部使

用液体石蜡或抗生素眼膏。

（2）避免人为诱发出血：指导患者勿用力揖鼻.，防止鼻腔内压力增大，导

致鼻腔内毛细血管破裂导致出血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。

（3）少量出血时：可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉

球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。

（4）出血严重时：尤其是后鼻腔出血，用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，

术后用无菌液体石蜡油滴入，保持黏膜湿润，三天后可轻轻取出，若仍出血，需

更换油纱条重复填塞。

（5）口腔护理：行后鼻腔填塞术后，患者常被迫张口呼吸，加强口腔护理，

保持口腔湿润，增加患者舒适感，避免局部感染。

6.口腔粘膜与齿龈出血：

（1）加强口腔护理，预防口腔感染，定期漱口及指导患者用软毛牙刷刷牙。

（2）忌用牙签剔牙，以防牙龈损伤。

（3）齿龈及舌体易出现血泡，小血泡无须处理；大而影响进食的血泡，用

无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。

（4）牙龈渗血时，用肾上腺素或明胶海绵片贴敷牙龈，用生理盐水清除口

腔内陈旧血块，避免口腔异味而影响食欲和心情。

7.眼底出血：保证充足睡眠，避免情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用力等。若

突然发现视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，尽量让患者卧床休息，减少活

动，避免揉擦眼睛，以免加重出血。

8.急症监护：

（1）消化道出血的护理：若出现腹痛、呕吐、便血，提示可能有消化道出

血；头晕、呼吸脉搏增快、血压下降、大汗、面色苍白加重，提示失血性休克,

及时通知医师，积极配合抢救：①让患者绝对卧床休息；②如呕血时，将头偏向

一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息；③严密观察呕吐物及大便的颜色、量、性状

和次数并详细记录；④随时监测血压、脉搏；⑤急性期予以禁食，当出血停止后，

给予流质饮食，食温不超过50℃,以后逐渐进半流质、软饭。

（2）颅内出血的护理：若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、颈

项强直、甚至意识障碍，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，则提示患者有颅

内出血，及时与医生联系，积极配合抢救：①立即去枕平卧，头偏向一侧；②随

时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；③吸氧；④迅速建立2条静脉通道，遵医嘱快

速静滴或静注20%甘露醇、50与葡萄糖液、地塞米松、峡塞米等，以降低颅内压，

同时进行输血;⑤留置导尿;⑥观察并记录患者的生命体征、意识状态以及瞳孔、

尿量的变化，做好危重患者交接班。

（二）感染的预防及护理

1.保护性隔离：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值W0.5X10，/L）的患

者，采取保护性隔离，宜住无菌层流室或单人无菌层流床；普通病室或单人病室

定期进行开窗通风、负离子空气消毒，每天两次，每次30分钟；限制探视者的

人数、次数及时间；工作人员及探视者在接触患者之前要认真洗手。

2.皮肤感染的预防：注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤擦拭、更衣、剪指

甲，减少毛囊炎和皮肤用肿的发生.

3.口腔感染的预防：注意口腔卫生，督促患者养成餐前后、睡前、晨起漱

口的习惯，可选择温水或口泰，如有粘膜真菌感染可用氟康哇或伊曲康理涂擦患

处；注意饮食卫生，避免腹泻及肠道感染。

4.肛周、会阴感染的预防：保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门，

或者便后坐浴（可用1：1000高锌酸钾溶液坐浴），以防止月二周脓肿形成；女患

者注意会阴清洁。

5.病情监测：密切观察患者体温，一旦出现发热，提示有感染存在，应寻

找常见感染灶的症状和体征，观察感染的早期表现：每天检查口腔及咽喉部，有

无牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感、咳嗽、咳痰；皮肤有无破损、红肿；外阴、肛

周有无异常改变，有无尿路刺激症、肛周疼痛等。

6.若患者出现感染征象，配合医生做好实验室检查的标本采集工作，特别

是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏实验，遵医嘱针对病原菌选用2〜

3种有效抗生素口服、肌内注射或静脉滴注。

7.严格执行无菌操作技术：医护人员严格执行手卫生和无菌技术操作，避

免医源性感染和交叉感染；各种管道或伤口敷料定时更换，以免细菌生长。

（三）化疗药物不良反应的观察、预防及处理

1.静脉炎及组织坏死的预防及处理

（1）静脉炎及组织坏死的表现：部分化疗药物对组织刺激性大，多次注射

常会引起静脉炎及周围组织炎症，如注射的血管出现条索状红斑、触之温度较高、

有硬结或压痛，炎症消退后，注射的血管因内膜增生而狭窄，最终可能闭锁塌陷；

发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死（化疗药物分类详见附件2）o

（2）静脉炎的预防：

①合理选择输注装置：选择合适的输液装置很重要，对强刺激性药物，使用

化疗专用的精密过滤输液器，其滤孔为311nb对药物微粒滤出率可达95%,能显

著减少静脉炎及不良反应的发生。

②合理选择静脉：首先选用中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入

式静脉输液港。如应用外周浅静脉，应选择弹性好、管腔大、回流通畅、便于穿

刺和观察的部位，避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉，同时避开肌腱、

韧带走行的地方.一般不选用下肢静脉进行化疗。

③保护血管：有计划地使用血管，短期内不能重复使用，以防静脉炎的发

生；还要注意保护静脉血管，防止药液外漏，发现肿胀及时更换部位。

④静脉注射注意事项:先用生理盐水冲洗,确定针头在静脉内方可注入药物,

推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内，药物输注完毕再用生理盐水

10-20ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激。

⑤联合化疗输注顺序：先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性大或发

泡性药物。

(3)静脉炎的处理：对于已出现静脉炎者应及时发现，及时处理，避免组

织坏死。发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处避免受压，尽量避免患侧卧

位，根据外渗药液的性质选择使用喜辽妥、50%的硫酸镁、肿消散、紫草油等药

物外抹，并鼓励患者多做肢体活动以促进血液循环。

(4)发泡性化疗药物外渗的紧急处理：

①停止：立即停止药物注入。

②回抽：不要立刻拔针，尽量回抽渗入皮下的药液。

③评估：评估并记录外渗的部位、面积，外渗药液的量，皮肤的颜色、温度、

疼痛的性质。

④解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂。

⑤封闭：根据化疗药物性质和外渗部位的大小立即行局部封闭，一般采用生

理盐水10ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml环形封闭，必要时进行外科清创

处理。

⑥药物局部外用：可用50%的硫酸镁、芒硝等直接用在患处，范围大于肿胀

部位，每2小时更换一次；局部涂抹喜辽妥软膏，每日3〜4次。

⑦冰敷：局部24小时间断冰敷，使血管收缩，降低局部温度和耗氧量，延

缓局部组织坏死速度，减轻疼痛。

⑧抬高：药液外渗48小时内应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。

2.骨髓抑制的防护

多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第774天，恢复期多为之

后的570天，存在个体差异。

（1）化疗期间遵医嘱定期检查血象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。

（2）避免应用其他抑制骨髓的药物。

（3）一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的观察、预防和护理（同

前）。

（4）遵医嘱正确应用药物。

3.消化道反应的防护

一般首次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻，症状多出现在用药后1-3小时,

持续数小时到24小时不等，体弱者出现较早且较重。

（1）遵医嘱正确应用止吐及抑酸药物。

（2）指导患者清淡、易消化饮食，嘱家属增加食物的色香味以增加患者的

食欲，并做好心理护理，鼓励患者积极进食，可少食多餐，并注意饮食卫生。

4.口腔溃疡的预防及护理

目的是减少溃疡发生及溃疡面感染的机率，促进溃疡愈合。对已发生的口腔

溃疡者，应加强口腔护理，每天2次。

（1）指导患者正确漱口的方法：选用口泰与碳酸氢钠交替漱口，每次含漱

15-20分钟至少每天3次，溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。

（2）疑为厌氧菌感染可选用1%-3%过氧化氢溶液。

（3）真菌感染可选用1%-4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液或1：2000的

氯已定溶液。

（4）促进溃疡面愈合的用药：碘甘油10ml加蒙脱石散剂1包与地塞米松

5mg,调配成糊状，此外尚可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物、

锡类散、金霉素甘油等，真菌感染者可选用制霉菌素甘油。三餐后及睡前用漱口

液含漱后将药涂于患处，为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2-3小时再进食或

饮水。

（5）大剂量甲氨喋吟化疗引起的口腔溃疡用四氢叶酸钙溶液漱口。

5.心脏毒性的预防及护理

柔红霉素、多柔比星、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用

药前后应监测患者的心率、心律及血压，用药时缓慢静滴＜40滴/分，注意观察

患者的面色和心率，以患者无心悸为宜，一旦出现毒性反应，立即报告医生并配

合处理“

6.肝功能损害的预防及界理

疏噪吟、甲氨蝶吟、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察患者

有无黄疸并定期监测肝功能。

7.尿酸性肾病的预防及于理

（1）病情观察：化疗期间观察患者尿量的变化或记录24小时出入量，定期

进行白细胞计数、血尿酸水平、尿常规和肾功能等检查。一旦出现少尿或无尿及

时报告医生，协助做好急性肾衰竭的救治。

（2）保证足够的尿量:鼓励患者多饮水,化疗期间每天饮水量3000ml以上。

（3）用药护理：遵医嘱预防性应用别口票醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成

和碱化尿液，减少尿酸结晶的析出。

8.鞘内注射化疗药物的尹理

协助患者采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部消毒与麻

醉，推注药物速度宜慢，拔针后局部给予消毒纱布覆盖固定，嘱患者去枕平卧4-

6小时，观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎及其它神经系统的损害症状。

9.脱发的护理

（1）化疗前心理护理：向患者说明化疗的必要性，化疗可能导致的脱发现

象，告知患者绝大多数人在化疗结束后头发会再生，使患者有充分的心理准备并

坦然面对。

（2）出现脱发后的心理护理：评估患者脱发、秃发后的心理状态如失落、

焦虑、愤怒、抑郁等，鼓励其积极表达内心的感受和想法，并给予必要的理解和

关注；指导患者使用假发或帽子；协助患者重视自身能力和优点，并给予正向回

馈；鼓励亲友关心、支持患者；增强病友间的交流，鼓励患者参与正常社交活动。

10.其他不良反应的预防及护理

（1）长春新碱可引起末梢神经炎、手足麻木感、便秘，遵医嘱正确应用营

养神经及通便药物并观察用药效果。

（2）L-ASP可引起肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏

反应等，用药前应做皮试，用药后及时监测肝功生化指标，协助医生给予相应处

理。

（3）急性早幼粒细胞白血病应用维A酸治疗可引起维A酸综合征（详见附

件3）,治疗期间要密切观察息者病情，及时发现异常协助医生给予有效处理。

（四）加强心理护理，减轻患者悲观情绪，树立战胜疾病的信心

1.评估患者的心理反应：未确诊的患者主要表现为由怀疑而引起的焦虑；

确诊者，多会经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。早期患者会

产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负性情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进

展、病情的好转尤其是急性白血病缓解时，患者恐惧感会逐渐消失，此时可较坦

然地正视自己的疾病。当白血病复发时，患者恐惧感会再度出现，表现为神情紧

张、抑郁、易激惹，常感孤独、绝望等。护士应了解白血病患者不同时期的心理

反应，并进行针对性的护理。

2.心理支持：①护士应耐心倾听患者诉说，了解其苦恼，鼓励患者表达内

心的悲伤情感。②向患者说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡，

并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下，反过来加重病情，帮助患者认识不良的

心理状态对身体的康复不利。③向患者介绍已缓解的典型病例，或请一些长期生

存的患者进行现身说法。④组织患友之间进行养病经验的交流。

3.建立良好的生活方式：帮助患者建立良好的生活方式，化疗间歇期坚持

每天适当活动、散步，饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养，根据体力

做些有益的事情，使患者感受到生命的价值，提高生存的信心。

4.社会支持：当患者确诊后，家属首先要努力控制自己的情绪，同时关心、

帮助患者，使患者感受到家人的爱与支持；医务人员尽力帮助患者寻求社会资源,

建立社会支持网，增强战胜疾病的信心。

（五）提高患者的活动耐受力

1.休息与运动：指导患者合理休息与活动，减少机体的耗氧量。轻度贫血

者，无需太多限制，避免过度疲劳；中度贫血者，鼓励其生活自理，活动量以不

加重症状为度，指导患者在活动中进行自我监控，若自测脉搏大于100次/分或

出现明显心悸、气促时，停止活动，必要时，在患者活动时给予协助，防止跌倒；

重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，可给予半坐卧位休息，减少回

心血量、增加肺泡通气量，缓解患者的呼吸I困难或缺氧症状.

2.氧气吸入：严重贫血患者给予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。

3.饮食护理：给予高能量、高蛋白，高维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼、

虾、蛋类和绿色蔬菜。种类多样，合理搭配。

4.成分输血的护理：输注前认真做好查对，输血时严格控制输注速度，严

重贫血输入速度低于1ml/（kg・h）,防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭，加强监

护，及时发现和处理输血不良反应。

（六）给予发热患者相应护理措施，降低体温，提高舒适度

1.休息：嘱患者卧床休息,采取舒适的体位，必要时可吸氧。维持室温20℃〜

24℃、湿度55%〜60%,并经常通风换气。患者宜穿透气、棉质衣服，有寒战时给

予保暖。

2.补充营养及水分：鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质

饮食或软食，如瘦肉、鱼、虾、蛋类，绿色蔬菜和新鲜水果，种类多样，合理搭

配，以补充机体基本需要和因发热所造成的额外消耗。指导患者摄取足够的水分

以防止脱水，每天至少2000ml以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解

质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的患者，则需限制液体摄入量并严格

控制补液速度。

3.降温：高热患者可给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位，如

颈部、腋窝和腹股沟；有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴，以防局部血管扩张而

进一步加重出血。必要时，遵医嘱给予药物降温。降温过程中，密切监测患者体

温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察患者降

温后的反应，避免发生虚脱。

4.病情观察与诊治配合：观察感染灶的症状、体征及其变化情况，做好各

种检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配制和输注抗生素等药物，注意其疗

效与不良反应的观察和预防。

（七）注意口腔卫生，加强口腔护理，预防口腔黏膜的损伤及促进已有溃疡

的愈合

详见化疗药物不良反应的观察、预防及处理一口腔溃疡的预防及护理

（八）加强饮食护理，改善患者营养状况（饮食分类详见附件4）

1.指导患者进食高能量、高蛋白、高维生素、易消化食物，目的是加强营

养，改善患者的全身状况。如瘦肉、鱼、虾、蛋类和绿色蔬菜。种类多样，合理

搭配。

2.纠正不良的饮食习惯：避免偏食或挑食，无规律、无节制、刺激性过强

的食物，保持均衡饮食，养成良好的进食习惯，定时、定量，细嚼慢咽，必要时

可少量多餐。

3.病情允许情况下，指导患者多饮水，多进食蔬菜水果，保持大便通畅，

防止便秘，但要注意饮食卫生，避免腹泻、腹痛的发生。

4.提供安静、清洁、舒适的进食环境，避免粉尘、噪音等不良环境，可鼓

励患者与家属一同进食，缓解疾病带来的生理与心理不适感，增加饮食摄入量。

5.指导家属积极配合，尽量提高饮食的色香味，提高患者的食欲，从而增

加摄入量。

6.必要时遵医嘱应用止吐或抑酸药物，缓解胃肠不适感。

(九)并发症护理

急性肿瘤溶解综合征(AILS)是指肿瘤细胞大量崩解时，细胞内代谢产物迅

速进入血循环，超过肝脏和肾脏的排泄能力，导致代谢异常和电解质紊乱的一组

症候群。肿瘤溶解综合征是白血病及淋巴瘤等肿瘤治疗中最紧急的并发症，其病

情发展迅速，早期诊断、治疗及有效、细致的护理，对减少肿瘤患者治疗相关的

病死率有重要意义。

1.病情观察ATLS常发生于化疗后1〜7d,大多发生于化疗后1〜3d。化疗

早期患者食欲下降，精神状态差，化疗引发恶心、呕吐等胃肠道反应，加之白血

病患者入院时均有不同程度的贫血、出血及感染，部分患者又无法用语言表达,

很容易掩盖ATLS的症状。此时，严密、细致的病情观察尤为重要，护士应分辨

出ATLS的早期非特异性的临床表现。同时，护士应熟悉化疗方案及药物用量、

不良反应。对容易引起ATLS的化疗方案及患者要高度重视、重点观察。密切观

察其生命体征、精神、神志的变化，观察有无头晕、疲乏、恶心、抽搐、惊厥、

四肢酸痛等高钾、高磷、低钙血症、高尿酸血症及代谢性酸中毒伴发的症状，并

加强对尿液的观察，注意观察尿液有无浑浊及尿色、尿量的变化。护上还应掌握

判断ATLS的基本标准，密切关注患者血生化的各项指标、尿常规及心电图等，

以期早期作出判断及发现ATLS,以便及早进行护理干预。

2.高血钾的护理高钾血症是ATLS发生过程中最严重的并发症。由于高血

钾危险性大，预后差，为保证血钾检测结果的准确性，我们在护理过程中避免在

输液侧肢体进行采血，并且确保使用干燥的采血管，同时避免止血带结扎时间过

长。采血后，装有血样标本的试管立即送检，避免震荡。另外，输血必须由专人

负责，取血时尽量平衡血袋，避免震荡，输血过程避免血袋加压，同时避免输入

库存时间较长的血液，以防止红细胞破坏钾离子释放入血，增加患者血清钾浓度。

除此之外，患者初查血钾浓度较高后，应立即进行持续心电、血氧饱和度、血压

及生命体征的监测，以密切观察患者病情变化。由于高钾血症患者需要输入大量

液体，应注意防止药物外渗，并调配好液体输注次序，严格控制输液速度。

3.高尿酸血症及急性肾功能不全的护理高尿酸血症是ATLS常见表现。高

尿酸血症的治疗除口服别喋吟醇外，还需碱化尿液、利尿等，而容量负荷过重又

是急性肾功能不全的最大风险。因此，在护理过程中，我们密切监测输液速度,

合理安排输液，保证液体24h持续均匀输入，并监测血气分析，尽量保持尿PH值

保持在7.0左右，防止酸碱平衡失调。此外，我们还动态观察患者尿量、尿色、

尿比重，并定时测体重，控制总液体输入量，保持出入平衡.

4.高磷血症和低钙血症的护理高磷血症和低钙血症也的ATLS的典型表

现。高磷血症时尿中磷酸盐排出增多，可以引起肾结石及继发性低血钙。而低血

钙患者儿可以出现抽搐、口周麻木等神经兴奋性障碍,严重者可以破坏心肌细胞。

患者出现手足抽搐，发现后立即给予10%葡萄糖酸钙治疗，并调整输液速度，防

止速度过快加重心脏负担.

5.代谢性酸中毒的护理由于ATL5过程中，肿瘤细胞溶解释放大量磷酸及

乳酸等代谢产物，可以引起机体代谢性酸中毒。护理过程中，我们密切观察患者

意识、呼吸节律、频率、脉搏、血压等变化，及时进行血气分析，并针对监测结

果进行相应处理。

6.饮食的干预及护理严格限制饮食，我们在护理过程中进行相应干预及

指导。除建议给予高热量、高维生素、低喋吟饮食，限制高钾食物的摄入，忌食

富含磷的食物外，我们还向家属交代暂不食用瘦肉、香蕉、橙汁等含钾丰富食物。

同时，如鱼、虾、内脏、海鲜、鸡鸭、贝壳等含喋吟丰富的食物也要严格限制。

通过改善饮食结构、饮食时间、饮食种类等来预防、减轻相应并发症的发生。

八、健康指导

（一）疾病预防指导

指导患者避免接触对造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，亚硝胺类物

质，染发剂、油漆等含苯物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。如应用某些

细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、依托泊甘等，应定期查血象及骨髓象。

（二）疾病知识指导

指导患者宜进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化少渣软食，如瘦

肉、鱼、虾、蛋类和绿色蔬菜、新鲜水果，种类多样，合理搭配。避免辛辣刺激，

预防口腔黏膜损伤。多饮水，多进食蔬菜、水果，以保持大便通畅。保证充足的

睡眠和休息，适当进行有氧运动，如散步、打太极拳、练剑等，以提高机体抵抗

力，但要避免剧烈活动。避免损伤皮肤，沐浴时水温以37〜40c为宜，以防水温

过高促进血管扩张，加重皮肤出血。

（三）用药指导

向患者说明急性白血病缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗的重要性，以延长

疾病的缓解期和生存期。

（四）预防感染利出血指导

注意保暖，避免受凉；讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方；经常检查皮肤、

口腔、咽部、会阴、肛周有无感染，学会自测体温。勿挖耳掏鼻剔牙，刷牙用软

毛牙刷，天气干燥时鼻腔内可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；活动轻柔，避免创

伤。定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛应及时就医。

（五）心理指导

向患者及家属说明白血病是造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进

展快、效果好，应树立信心。家属应为患者创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽

松的环境，使患者保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗间歇期，鼓励

患者做力所能及的家务，以增强自信心。

参考资料：

1.尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.

2.陆再英，终南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.

3.张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.

九、附件

表1白血病常用化疗药物

种类药名缩写药理作用主要不良反用

抗叶酸代谢甲氨蝶吟MTX干扰DNA合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制

磕喋吟6-MP阻碍DNA合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害

抗喋吟代谢氟达拉滨FLU同上神经毒性，骨髓抑制，自身免疫现象

足叶乙昔VP-16同上胃肠反应，脱发，骨髓抑制

阿糖胞甘Ara-c同上消化道反应，肝功异常，骨髓抑制，巨幼变

抗喀咤代谢

环胞昔Cy同上骨髓抑制，唾液腺肿大

环磷酰胺CTX破坏DNA骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎

苯丁酸氮

烷化剂CLB同上骨髓抑制，胃肠反应

芥

白消安BUS同上皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化

长春新碱VCR抑制有丝分裂末梢神经炎，腹痛，脱发

高三尖杉

HHT同上骨髓抑制，心脏损害，消化道反应

生物碱类酯碱

干扰DNA、RNA

依托泊昔VP-16骨髓抑制，脱发，消化道反应

合成

抑制DNA、RNA

柔红霉素DNR骨髓抑制，心脏损害，消化道反应

合成

抗生素类

去甲氧柔

IDR同上同上

红霉素

左旋门冬影响瘤细胞蛋肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，

酶类L-ASP

酰胺酶白质合成胰腺炎，氮质血症

激素类泼尼松P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病

抗喀咤、嗦

羟基服HU阻碍DNA合成消化道反应，骨髓抑制

吟代谢

使白血病细胞

维A酸

肿瘤细胞诱分化为具有正皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头

（全反式ATRA

导分化剂常表型功能的晕，关节痛，肝损害

维甲酸）

血细胞

附件2化疗药物分类

根据化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度，化疗药物可分为三类：

（一）发疱性化疗药物：一旦渗到血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤

及组织坏死，也可导致永久性溃烂。如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、放线菌素D、丝裂

霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、长春地辛、诺维苯、安口丫咤、美登素等。

（二）刺激性化疗药物：可引起轻度组织炎症和疼痛，一般不会导致皮下及组织坏死。

如达卡巴嗪（DTIC）和足叶乙甘（VP-16）等。

（三）非刺激性化疗药物：对皮肤及组织无明显的刺激。如5-氟尿喀咤（5-Fu）、顺伯

（DDP）、甲氨蝶吟（MTX）、阿糖胞甘（Ara-c）.高三尖杉酯碱（HHT）等。

附件3维A酸综合征

（一）概述

维A酸综合征（RAS）是采用维A酸治疗急性早幼粒细胞白血病过程中最严重的不良反

应，好发于治疗前后白细胞总数较高或明显增高的患者。机制未明，可能与维A酸诱导大量

白血病细胞分化或细胞因子的大量释放和黏附分子表达增加有关。多于首次治疗后2〜21天

发病，中位发病时间为7大。

（二）临床表现

发热、体重增加、身体下垂部位皮肤水肿、间质性肺炎、胸腔积液、呼吸窘迫、肾功能

损害、偶见低血压、心包积液或心衰，严重时需辅助机械通气。主要死因是弥漫性肺间质性

炎症引起的呼吸衰竭。

（三）处理措施

1.及时应用大剂量糖皮质激素：地塞米松10mg静注，每天2次，连用3天。

2.暂时停服维A酸，症状消失后可继续使用，一般不会再出现RAS。

3.对症或辅助治疗：吸氧、利尿、白细胞单采清除和联合化疗等。

附件4医院饮食

一、基本饮食

适用于一般患者的饮食需要，对营养素的种类、摄入量未作调整的平衡饮食。包括普通

饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。

（一）普通饮食

1.适用范围适用于消化功能正常、无饮食限制者，病情较轻或处于疾病恢复期的患

者。

2.饮食原则易消化、无刺激性食物，保证能量充足、营养素齐全、比例恰当、美观

可口。油煎、坚硬、产气食物