TCHIA 45.6-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第6部分：检查记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.6—20236Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part6:Inspectionrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 7前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第6部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第6部分检查记录范围本标准规定了重症感染性疾病检查记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病检查记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB/T14396疾病分类与代码WS218卫生机构(组织)分类与代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第6部分：检查记录数据集标识符T-HDSC2.33_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，检查记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元检查定量结果，检查结果代码，检查项目代码，检查类别，检查方法名称，诊疗过程描述数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGEPAGE3数据元专用属性检查记录数据元专用属性见表3。表3 检查记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.33.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218T-HDSC2.33.1.2DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.3DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.4DE04.50.133.00检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.5DE06.00.179.00检查报告备注关于检查报告的其他描述S1AN..100T-HDSC2.33.1.6DE04.50.132.00检查报告结果-主观提示检查项目结果报告的主观说明S1AN..200T-HDSC2.33.1.7DE04.50.131.00检查报告结果-客观所见检查项目结果报告的客观说明S1AN..200T-HDSC2.33.1.8DE08.10.026.00检查报告科室检查报告的科室的名称S1AN..50T-HDSC2.33.1.9DE08.10.013.00检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1AN..70T-HDSC2.33.1.10DE01.00.018.00检查报告单编号按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.33.1.11DE04.50.140.00检查日期检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.12DE02.01.039.00检查医师签名检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.13DE02.01.039.00检查技师签名检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.14DE04.30.016.00检查定量结果计量单位患者定量检查测量值的计量单位S1A..20T-HDSC2.33.1.15DE04.30.015.00检查定量结果患者检查结果的测量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.33.1.16DE04.30.017.00检查结果代码患者检查结果的分类代码S2N11.正常2.异常3.不确定T-HDSC2.33.1.17DE04.30.019.00检查项目代码患者检查项目在特定编码体系中的代码，如LOINC的代码值S1AN..20T-HDSC2.33.1.18DE04.30.018.00检查类别患者检查项目所属的类别详细描述S1AN..100T-HDSC2.33.1.19DE02.10.027.00检查方法名称患者接受医学检查项目所采用的检查方法名称，代码表见表9.4S1AN..100T-HDSC2.33.1.20DE06.00.296.00重症感染诊疗过程描述对重症感染患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.33.1.21DE02.01.039.00麻醉医师签名对患者实施麻醉的麻醉医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.22DE06.00.307.00麻醉中西医标识代码麻醉方法的中西医类别的分类代码S2N11.西医麻醉2.中医麻醉T-HDSC2.33.1.23DE02.10.028.00麻醉观察结果多个麻醉观察项目结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.33.1.24DE06.00.073.00麻醉方法代码S3N..2CV06.00.103麻醉方法代码表T-HDSC2.33.1.25DE06.00.095.00操作日期时间对患者实施的操作结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.33.1.26DE06.00.250.00操作次数实施操作的次数NN..3T-HDSC2.33.1.27DE06.00.251.00操作方法描述操作方法的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.33.1.28DE08.50.037.00介入物名称实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称S1AN..100T-HDSC2.33.1.29DE06.00.186.00操作部位代码检查（含病理）的人体部位在特定编码体系中的代码S3N..4CV06.00.227操作部位代码表T-HDSC2.33.1.30DE06.00.094.00操作名称按照ICD-9-CM-3的名称S1AN..80T-HDSC2.33.1.31DE06.00.093.00操作编码为患者实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3AN..5ICD-9-CM-3T-HDSC2.33.1.32DE02.01.079.00特殊检查标志标识患者有无特殊检查操作经历的标志LT/FT-HDSC2.33.1.33DE05.01.058.00诊断日期对患者所患疾病做出诊断时当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.34DE08.10.013.00诊断机构名称对患者所患疾病作出诊断的医疗机构的组织机构名称S1AN..70T-HDSC2.33.1.35DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.33.1.36DE08.10.026.00检查申请科室申请检查的科室名称S1AN..50T-HDSC2.33.1.37DE08.10.013.00检查申请机构名称申请作检查项目的医疗机构名称S1AN..70T-HDSC2.33.1.38DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.33.1.39DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.33.1.40DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.33.1.41DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.33.1.42DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.33.1.43DE02.01.010.00电话号码患者本人或联系人的联系电话号码，包括国际、国内区号和分机号S1AN..20T-HDSC2.33.1.44DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.33.1.45DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.33.1.46DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.33.1.47DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.48DE02.01.060.00患者类型代码患者就诊类型的的分类代码S3N1CV09.00.404患者类型代码表T-HDSC2.33.1.49DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.33.1.50DE01.00.010.00门（急）诊号（急诊就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.33.1.51DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218卫生机构（组织）分类与代码T-HDSC2.33.1.52DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.53DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.33.1.54DE04.50.133.00检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.55DE06.00.179.00检查报告备注关于检查报告的其他描述S1AN..100T-HDSC2.33.1.56传染性疾病标识检查标本是否具有传染性S2N11.是2.否T-HDSC2.33.1.57DE06.00.202.00隔离类型患者需要使用的隔离类型名称S3N144传染病隔离类型代码表T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGEPAGE7索引B报告医师签名T-HDSC2.33.1.3报告医师签名T-HDSC2.33.1.53病床号T-HDSC2.33.1.39病房号T-HDSC2.33.1.40病区名称T-HDSC2.33.1.41C操作编码T-HDSC2.33.1.31操作部位代码T-HDSC2.33.1.29操作次数T-HDSC2.33.1.26操作方法描述T-HDSC2.33.1.27操作名称T-HDSC2.33.1.30操作日期时间T-HDSC2.33.1.25传染性疾病标识T-HDSC2.33.1.56D电话号码T-HDSC2.33.1.43电子申请单编号T-HDSC2.33.1.38G隔离类型T-HDSC2.33.1.57H患者类型代码T-HDSC2.33.1.48患者姓名T-HDSC2.33.1.47J疾病诊断编码T-HDSC2.33.1.35检查报告备注T-HDSC2.33.1.5检查报告备注T-HDSC2.33.1.55检查报告单编号T-HDSC2.33.1.10检查报告机构名称T-HDSC2.33.1.9检查报告结果-客观所见T-HDSC2.33.1.7检查报告结果-主观提示T-HDSC2.33.1.6检查报告科室T-HDSC2.33.1.8检查报告日期T-HDSC2.33.1.4检查报告日期T-HDSC2.33.1.