颌骨骨折口腔颌面外科学课件

颌骨骨折口腔颌面外科学--口腔医学教研室郑辉（一）上颌骨骨折上颌骨骨折---解剖特点上颌骨骨折---解剖特点上颌骨结构特点上颌窦支柱及支架结构上颌骨主要以表情肌附着上颌骨血液供应极为丰富上颌骨骨折---解剖特点支柱及支架结构垂直的支柱结构尖牙支柱颧突支柱翼突支柱上颌骨骨折---解剖特点上颌骨骨折---解剖特点支柱及支架结构水平的支架结构牙弓眶下缘眶上缘颧骨颧弓上颌骨骨折---临床分类骨折线

LeFort按骨折线的高低位置，将其分为三型。上颌骨骨折---临床分类LeFortⅠ型骨折（低位骨折）

又称为上颌骨低位骨折或水平骨折，典型的骨折线从梨状孔下部平行于牙槽突底部经上颌结节上方至翼突，上颌骨下部包括牙槽骨及牙齿整块活动，移位上颌骨骨折---临床分类

LeFortⅡ型骨折

又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。典型的骨折线通过鼻骨，泪骨，眶底，颧骨下方至蝶骨翼状突，整个颧骨与鼻骨一齐移位，有时可波及筛窦达前颅底，出现脑脊液鼻漏上颌骨骨折---临床分类

LeFortⅢ型骨折

又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。典型的骨折线通过鼻骨，泪骨上方横过眶底，眶外侧缘及颧骨上方，到颧弓及蝶骨翼突，形成颅与面骨分离，此类骨折常伴颅底骨折和颅眶损伤，表现为面中部凹陷并变长，眼球下移，结膜下出血，耳鼻出血，脑脊液鼻漏，耳漏等。上颌骨骨折---临床表现1.咬合关系错乱

咬合关系错乱骨折块移位，摇动前牙时，骨折段可随之活动，张闭口受限，严重者可因咽腔阻塞发生呼吸困难甚至窒息。骨折块向下移位者，前牙开牙合，后牙早接触，一侧上颌骨骨折时，上侧牙早接触，健侧牙呈开牙合状。上颌骨骨折---临床表现2.面型改变（骨折块移位）

上颌骨骨折后，根据外力大小，方向和颌骨本身的重力，骨折段常向下移位，使面中部1/3变长，整个面部变长；如向后移位，出现面中部凹陷，后缩。LeFortⅢ型骨折面型：“盘状脸”上颌骨骨折---临床表现3.眶周、眼的变化

上颌骨LeFortⅡ、Ⅲ骨折时，框内及眶周常伴有组织内出血、水肿、形成特有的“熊猫眼”“眼镜症状”。上颌骨骨折波及眶底时，眼球结膜下出血，眼球移位和复视等；损伤展神经或眼神经，可使眼球运动障碍，如伤及视神经或眼球则出现视觉障碍或失明。上颌骨骨折---临床表现4.口鼻腔出血

上颌骨骨折常合并口鼻腔黏膜撕裂或咬合关系错乱鼻窦黏膜裂伤。有时口腔内并无破裂，血仅从鼻孔流出，或由后鼻孔经口咽部流至口腔。5.脑脊液漏

上颌骨骨折时如伴发颅底骨折，骨折线经过蝶窦、额窦或筛窦时，发生硬脑膜撕裂，则可出现脑脊液鼻漏，如合并耳岩部挫伤，还可发生脑脊液耳漏上颌骨骨折---诊断

通过询问病史，查看体征，结合X线片观察，即可作出明确诊断。首先采集病史，了解受伤情况。了解受伤后有关上颌骨骨折的相关症状，如面中部疼痛，口鼻出血，牙咬合异常，呼吸困难等。检查：

面中部有无伤口、肿胀、出血或瘀斑；有无“盘型面”、马面、鼻根坍陷等表现；有无眼球移位、运动受限。

口鼻有无伤口和出血，鼻、耳部有无脑脊液漏，有无张口受限，开牙合及咬合关系错乱。

上颌骨有无动度，摩擦音和台阶X线片多采用华特位。上颌骨骨折---诊断上颌骨骨折体检上颌骨骨折---诊断华特位上颌骨骨折---诊断Lefort

III

型骨折上颌骨骨折---诊断上颌骨CT上颌骨骨折---诊断上颌骨骨折三维CT上颌骨骨折---治疗1.早期处理

上颌骨骨折病员应特别注意有无颅脑、胸、腹等处合并伤。有严重合并伤的伤员应以处理合并伤为主。对上颌骨的创伤可做简单应急处理，以减轻症状稳定骨折片。但对有呼吸困难等症状出现时，应注意对室息的预防。上颌骨骨折---治疗2.复位与固定

使错位的骨折段复位并恢复上下颌牙的原有咬合关系。

(1)复位方法

1)手法复位：单纯骨折的早期骨折段比较活动，可采用手法复位，将上颌骨复位到正常位置，一般在局麻下即可进行

2)牵引复位：骨折时间稍长，骨折处有部分纤维性愈合，手法复位不能回复到原有位置，可采用牵引复位。常用的方法有口内颌间牵引法、口外的颅颌固定牵引法。

3)手术复位：如骨折段移位时间长或骨折处已发生纤维愈合或骨性愈合，而用上述两种方法都难以复位时，可采用手术复位，即重新切开错位愈合的部位，使骨折段回复到正常位置。牙及牙槽骨损伤--牙折颌间牵引复位法颅颌固定牵引复位上颌骨骨折---治疗2.复位与固定

(2)固定方法

原则上可利用没有受伤的颅、面骨骼固定上颌骨骨折段，同时做颌间固定，以恢复咬合关系

1)颅颌固定法：依靠头颅部固定上颌骨骨折段，其方法是在上颌牙列上安置牙弓夹板，在头部制作石膏帽或带上特制的头套。上颌骨骨折---治疗2.复位与固定

(2)固定方法

2)骨间固定法：在开放性上颌骨骨折、上颌骨无牙可做固定或骨折处发生纤维愈合的病例，均可采用切开复位，直接在骨折处做骨间微钛板坚固内固定。（二）下颌骨骨折损伤发生率高，居颌面部骨折的首位。下颌骨骨折---解剖因素下颌骨占据面下1/3部分，是颅面部唯一可活动的骨骼，居于面下部的突出位置，结构上存在薄弱区。下颌骨骨折占颌骨骨折的70％左右。下颌骨上有升颌肌群及降颌肌群附着。骨折时由于附着在骨折块上的咀嚼肌牵引力方向不同，常使骨折块发生移位，导致咬合错乱。

下颌骨髁突是下颌骨主要的生长中心，如在儿童期受到损伤或破坏，可导致下颌骨的发育障碍。下颌骨因骨质致密，血运比上颌骨差，损伤后并发骨髓炎的机会比上颌骨多且严重，骨折的愈合也慢。

下颌骨骨折按其好发顺序：下颌颏孔区颏正中区髁突颈部区下颌角区

下颌骨骨折---临床分类下颌骨骨折---临床分类下颌骨骨折的突出表现是：骨折段的移位引起移位的主要因素：骨折段上附着的咀嚼肌牵引移位的程度受：骨折线方向骨折段上有无牙齿软组织损伤范围外力方向与强度骨的重力作用下颌骨骨折---临床表现[临床表现]牙齿排列与咬合紊乱面部畸形功能障碍骨折段移位4.骨折段的移位（1）颏部骨折

单发的正中骨折可无明显移位。

双发骨折颏部可向下向后退缩。

粉碎性骨折或有骨质缺损，可使牙弓变窄。下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（2）颏孔区骨折

一侧颏孔区骨折时，前骨折段受降颌肌群和健侧翼外肌牵拉，向下、向后、向患侧移位；后骨折段受升颌肌群和患侧翼外肌牵拉，向上、前内方移位。下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（2）颏孔区骨折

双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉向上前方移位，前骨折段因降颌肌群作用向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠和呼吸困难。下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（3）下颌角骨折

骨折线位于咬肌内时，骨折段移位不明显，如骨折线咬肌前缘，则前骨折段向下后移位，后骨折段向上前移位。下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（3）下颌角骨折

下颌角很少发生后上至前下的骨折线，若有骨折线方向与肌肉牵引力方向相抵，骨折段也可不发生移位或移位较小。下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（4）髁突骨折

多发于翼外肌附着下方的髁突颈部

①单侧髁突骨折--髁突可发生向前、内方移位，或不移位

--下颌支因升颌肌群牵引向上移位--对侧牙及前牙开（牙合），不能侧he运动--耳前区压痛、张受限下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（4）髁突骨折

多发于翼外肌附着下方的髁突颈部

②双侧髁突骨折--髁突可发生移位或不移位--下颌升支向上移位，后牙早接触，前牙开he--下颌不能前伸耳前区压痛、张口受限--可合并颅脑损伤下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位4.骨折段的移位（5）多处骨折

其位移视情况而不同，如骨折段上由肌肉附着，则随肌肉的牵引方向为位移，如无肌肉附着，骨折段则随打击力的方向和重力发生移位，此类骨折的移位往往是外力与咀嚼肌牵引力的综合作用。下颌骨骨折---临床表现--骨折段移位下颌骨骨折---诊断华特氏位病史回顾临床体格检查X线摄片CT扫描普通CT头颅后前位全景片三维CT螺旋CT下颌骨骨折---诊断下颌骨骨折体检下颌骨骨折---治疗【治疗】治疗时机颌骨骨折患者应及早进行治疗合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救患者的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。但应注意，在救治其他部位伤的同时，不能忽视与口腔颌面外科手术的衔接，以免延误治疗。下颌骨骨折---治疗【骨折部位上的牙处理】应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留。但如骨折线上的牙已松动、折断、严重龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，应予拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎。1.复位方法(1)手法复位：用于刚受伤的患者，在单纯性颌骨骨折早期，骨折处还未发生纤维性愈合，骨折片比较活动，用手可将移动的骨折片恢复到正常位置。下颌骨骨折---治疗1.复位方法(2)牵引复位：用于手法不能恢复原来咬合的情况，可应用牙弓夹板和橡皮圈作颌间牵引。(3)切开复位：新鲜开放性骨折一般在软组织清创的同时，做骨折段的复位和内固定。对于不能手法复位的复杂性骨折，为了争取较好的效果和早期复位固定，也可采取手术切开复位的方法。下颌骨骨折---治疗2.固定方法：(1)单颌固定：单颌固定是指发生在骨折的颌骨或其牙上作固定，而不是将上下颌骨和其牙固定在一起。优点：是固定后仍可张口活动，对进食和语言的影响较小，利于保持口腔卫生，一定的功能活动也对增加局部血运和骨折愈合有利缺点：固定力量有限，不能对抗较大的移位力量，故一般用于无明显移位的简单骨折常用方法：邻牙结扎固定、牙弓夹板固定、克压针骨内固定等方法。下颌骨骨折---治疗下颌骨骨折---治疗2.固定方法：(2)颌间固定：颌骨骨折常用的固定方法。尤其对下颌骨骨折可利用上颌骨来固定下颌骨优点：可以使上下颌的牙固定在正常的咬合关系的位置上，待骨折愈合后，恢复咀嚼功能缺点：在固定期间不能张口，影响咀嚼和进食，也不易进行口腔清洁和保持口腔卫生，一般只能摄入流质饮食，并要加强口腔护理。下颌骨骨折---治疗下颌骨骨折---治疗颌间固定的方法：在上下颌牙列上安置有挂钩的牙弓夹板，然后按照骨折片需要复位的方向，套上橡皮圈做牵引，使其逐渐恢复正常咬合关系。下颌骨骨折---治疗

在下颌骨骨折固定过程中，为了增进局部血液循环，促进骨折早期愈合，可让颌骨提前适当活动。牵引固定2周后，在进食时减少橡皮圈数量，直至全部摘除橡皮圈，进半流质饮食或软食，使下颌骨有适当的运动，进食后经口腔清洁，再挂上橡皮圈。骨折处已有纤维愈合时，这种短暂的轻微活动，不致发生移位。也可提前拆除橡皮圈，改为单颌固定。下颌骨骨折的固定时间应比上颌骨骨折时长一些，一般应固定4～6周，双发或多发骨折时，一般需固定6～8周。2.固定方法：(3)骨间固定：坚固内固定为治疗的主流金属丝结扎固定、颅颌牵引复位、及外固定的方法已经逐渐少用或不用。下颌骨骨折---治疗下颌骨骨折---治疗髁突骨折---治疗2.髁突骨折的治疗：多主张保守治疗，尤其是儿童的髁突骨折。即采用闭合复位后行颌间固定，或在磨牙后垫2~3mm厚的橡皮垫，然后做颌间弹性牵引固定2~3周，使下颌支下降，髁突自然回到原位置。髁突位移明显，且伴有功能障碍，应考虑手术复位固定。术前常规作牙弓夹板，手术切口可选择耳屏前切口或下颌下切口。（三）颧骨颧弓骨折颧骨颧弓骨折---解剖因素颧骨类似四边形，位于面中部侧方，由三个面（颊面、颞面、眶面）和四个突起（额突、蝶突、颞突、上颌突）组成，分别与额骨、蝶骨、颞骨和上颌骨相连。

颧骨颧弓骨折---分类颧骨骨折颧弓骨折颧骨颧弓联合骨折颧上颌骨复杂骨折

颧骨颧弓骨折---临床表现1.颧弓部塌陷畸形

多发生向后下移位，致使突起的颧弓外形消失，面部塌陷平坦，颧弓骨折常在颧弓中部出现凹陷，伤后早期由于软组织肿胀，凹陷不明显，易被误认为是单纯软组织伤而延误诊断颧骨颧弓骨折---临床表现2.张口受限

颧骨骨折块的内陷移位可压迫颞肌与咬肌并阻碍下颌骨喙突的运动，导致张口受限和张口疼痛颧骨颧弓骨折---临床表现3

复视4神经症状

颧骨颧弓骨折---诊断

外伤史临床特点

辅助检查

X片——鼻颏位、颧弓位.CT.三维CT重建.颧弓位X片颧上颌骨骨折颧弓CT颧弓三维CT颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】保守治疗：颧骨颧弓骨折移位不明显，无明显塌陷畸形，无张口受限、复视、神经受压等功能障碍者。手术治疗：颧骨颧弓骨折移位明显，明显塌陷畸形，或有张口受限、复视、神经受压等功能障碍时。颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】1.巾钳牵拉复位法：用于单纯颧骨颧弓骨折。颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】2.颧弓部单钩切开复位法：用于单纯颧骨颧弓骨折。颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】3.口内切开复位法：在口内上颌颧突后方颊沟处切开，骨膜分离器贴近上颌结节，向上到颧骨和颧弓的深面，向上、前、外撬起复位颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】4.颞部切开复位法颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】5.上颌窦填塞法：粉碎性颧骨骨折及上颌窦顶的骨折颧骨颧弓骨折---治疗【治疗方法】6.头皮冠状切口复位固定法：适用于额、鼻、眶、颧区的多发性、陈旧性骨折冠状切口的设计三、骨折的愈合颧骨颧弓骨折---治疗骨折的愈合形式一期愈合:坚强内固定二期愈合:传统愈合形式6周后骨折线消失8周后骨折线消失颧骨颧弓骨折---治疗（一）骨折的二期愈合

即传统的骨折愈合形式，它通常出现在骨折采用非稳定固定时金属丝骨间固定和颌间固定，分为四个阶段：1.血肿形成：血肿通常于伤后4～5小时即可凝固2.血肿机化

骨折后24～48小时内，3.骨痂的形成

骨折1～2周后，纤维血管组织替代机化的血块，再沉积胶原纤维和钙化，逐渐产生骨样组织和新骨，形成骨痂。4.骨痂的改建骨样组织不断有钙盐沉积，使基质钙化，逐渐形成骨组织

在处理骨折时，应特别注意保护骨膜，避免不必要的损伤，这对促进骨折愈合，避免迟缓愈合或不愈合均有重要意义，血肿是骨折后不可避免的病理变化