食管癌患者的护理

食管癌患者的护理个案护理汇报人：时间

前言食管癌为消化道常见恶性肿瘤，早期无明显症状，多数患者就诊时已为中晚期，使得化疗为其最主要治疗手段，而长时间、大剂量、多周期化疗需多次反复进行静脉穿刺。中心静脉置管（CVC）减轻患者反复穿刺造成的痛苦，提高了医务人员工作效率，且具有使用方便、创伤小、导管通畅无回血、留置时间长等优点，但在CVC使用过程中仍不可避免的导致患者出现CVC导管相关性感染。CVC导管相关性感染包括血流感染与局部感染，其中导管相关性血流感染（CRBSI）最为严重。CVC引起的CRBSI起病急骤、病死率极高，据相关调查显示，其每次发生可增加21％～24％的病死率。［1］田星月，孙玉平，鲁徐琦．食管癌化疗颈静脉置管拔除致意外综合征的护理［J］.全科护理，2018；16（13）：1657－1658目录contents一、相关知识二、病例介绍三、护理诊断及措施四、讨论疾病相关知识01Part第一部分致病因素食道癌病因

食道癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。（1）饮食因素：①亚硝胺②食用发霉变质的食物。③常食粗糙、坚硬的食物，暴饮暴食，进食过快④喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。（3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。（4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。（6）其他：性别或年龄等。一、疾病相关知识1、吞咽食物时有梗噎感2、食管内有异物感3、食物通过缓慢并有停留4、咽喉部有干燥感5、胸骨后有闷胀不适感6、剑突（心口）下疼痛1、进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。2、食物反流：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3、其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。中晚期症状一、疾病相关知识食道癌临床表现①x线钡餐造影；②脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；③纤维光学内镜检查等。④随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。诊断一、疾病相关知识（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选.（三）药物治疗：1.化学药物治疗，目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。2.中药治疗；3.生物基因治疗治疗一、疾病相关知识病史简介02Part第二部分二、病史简介患者，女性，50岁，“进行性吞咽困难伴反酸1+月”于2023年02月09日08:59拟“食管肿物”入住我科。一般资料于1+月前无明显诱因出现进食时吞咽困难，进食较硬食物时吞咽梗阻感明显，能正常进食稀粥等半流质饮食，进食后偶有呕吐，伴反酸、嗳气，未诊治。此后感吞咽困难等上述症状逐渐加重，于2023-02-08在外院就诊并行胃镜检，诊断：食管下段隆起性病变待查。为进一步治疗来我院就诊。现病史一般健康状况：体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，20年前行剖腹产手术（具体不详），17年前行子宫肌瘤切除术（具体不详），否认输血史。否认食物、药物过敏史。既往史二、病史简介辅助检查日期项目阳性结果2023-02-09胸部及上中腹部增强CT1、食管下段管壁不均匀增厚并累及浆膜面，增强明显强化，考虑食管Ca，贲门受累可能。2、双肺散在少许结节，部分结节呈磨玻璃密度，多系炎性结节，个别转移待排。3、左侧肾上腺结节样增粗，转移？增生？4、双肺上叶多发肺气囊。5、主动脉及冠状动脉壁钙化斑。6、肝右后叶下段结节，增强符合血管瘤改变。7、左乳钙化灶。术前八项HbsAg210阳性,HbcAb221阳性,HbeAb50阳性；血

脂TC7.14mmol/L,LDLD4.18mmol/L；2023-02-11上消化道造影1、食管下段占位性病灶，恶性可能；请结合临床及相关检查。2、慢性胃炎改变。3、双肺纹理增粗、紊乱。肿瘤标志物C12：Ferritin309.13ug/L。2023-02-14胃镜食管活检提示恶性肿瘤（外院）二、病史简介1、食管中下段恶性肿瘤（cGxT3NxM0ⅡA-ⅢB期）；2、反流性食管炎；3、慢性阻塞性肺疾病；4、双肺多发结节：炎性？其他？5、左肾上腺结节：增生？转移？其他？6、高脂血症；7、乙型病毒性肝炎乙肝小三阳；8、肠粘连；9、右侧胸膜粘连诊断二、病史简介2023-02-09拟“食管肿物”收入我科住院治疗。2023-02-17胸腹腔镜联合食管癌根治术（经上腹、右胸）+食管再造术+双侧喉返神经探查术+迷走神经切断术+右侧胸膜粘连烙断术+肠粘连松解术

术后转ICU继续治疗2023-02-18带入胃管一根，右颈部CVC管道，右侧胸腔闭式引流管一根，纵隔负压球一根，保留尿管一根,根据医嘱予抗感染、雾化排痰等对症支持治疗。2023-02-26口服亚甲蓝后未见吻合口瘘可能，拔除胃管及胸腔引流管密切关注患者病情变化。诊疗过程2023-03-012023-03-062023-03-072023-03-09诊疗过程二、病史简介患者于今日13:20出现高热，体温39.2C°，口服亚甲蓝观察纵隔引流管颜色，胸部CT\进行上消化道造影等辅助检查。患者病情间歇性发热，偶有畏寒，偶有咳嗽，体温39℃，脉搏109次／分，呼吸20次／分，血压112/80mmHg，予以脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液+氯化钾注射液(15%)+胰岛素注射液+甘油磷酸钠注射液+脂溶性维生素注射液+注射用水溶性维生素+多种微量元素注射液(Ⅱ)营养支持，静脉输入美罗培兰抗感染治疗，输入奥美拉唑予以保护胃肠黏膜，输注去白细胞悬浮红细胞3U，冰冻血浆370ml，输血后血红蛋白明显增加，经纠正电解质后低钾血症明显好转。患者目前间歇性高热，偶有寒战表现，目前血液系统感染可能性大，菌血症诊断不能除外。血常规危急值报告，根据药学部及血液科会诊处理。电解质危急值报告，立即予以纠正低钾血症处理，电解质:K2.36mmol/L,P0.52mmol/L,Ca1.98mmol/L。护理诊断及措施03Part第三部分三、护理诊断及措施主要护理问题疼痛清理呼吸道无效/低效有感染的危险营养失调低于机体需要量潜在并发症焦虑与癌细胞侵入食管有关,术后切口疼痛有关与肿瘤消耗、饮食摄入不足，手术创伤等有关与疼痛、体质弱有关出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等与患者手术伤口大，长期卧床、留置管道多有关与患者的与健康状况改变，担心预后及生活环境的改变有关护理目标：疼痛与癌细胞侵入食管有关,术后切口疼痛有关1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。2、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。3、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。4、必要时可遵医嘱给予止痛药。护理措施：护理评价：疼痛控制在患者能够忍受的程度（轻度疼痛）2023-03-01诉切口处轻微疼痛三、护理诊断及措施［2］杨杉，王耀文，朱华麟，等．喉癌患者应用规范化疼痛护理管理体系对其围手术期的疼痛与焦虑影响分析［Ｊ］．中国全科医学，2019，15（2）：20－25．营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、饮食摄入不足，手术创伤等有关1、术前指导患者的饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。2、术后，按照术后进食原则进行补充营养。术后7天内，肠内营养管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。3、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。4、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境5、必要时输白蛋白、血浆等。体重下降得到控制，营养失调得到改善2023-03-10经输血后血红蛋白明显增加三、护理诊断及措施［3］孙云，汤平，王兰，等．食管癌患者术后的整合营养管理［Ｊ］．实用临床医药杂志，2022，26（3）：109－112．护理目标：护理措施：护理评价：有感染的危险与患者手术伤口大，长期卧床、留置管道多有关

1、妥善固定各留置管道，防止非计划性拔管及逆行感染2、给予雾化吸入，指导患者正确咳嗽，排痰4、保留胃管的患者，口腔护理每日两次3、观察各敷料是否清洁干燥，有无渗血渗液，定期换药4、遵医嘱使用抗生素5、动态监测白细胞的变化情况不发生其他部位感染，体温得到控制

2023-03-01测量体温39.3℃

2023-03-08测量体温37.9℃三、护理诊断及措施［4］张莉.食管癌ＣＶＣ置管化疗患者导管相关血流感染的危险因素分析及护理措施研究［J］.护理与康复，2019，13（2）：152-154.护理目标：护理措施：护理评价：焦虑与患者的与健康状况改变，担心预后及生活环境的改变有关1、多与患者沟通，取得患者信任。2、做好围术期宣教3、交代家属应多陪伴和关心患者，转移患者注意力。患者及其家属了解疾病相关知识，配合治疗患者及其家属已了解疾病相关知识三、护理诊断及措施［5］孙中芳.心理护理干预对食管癌手术患者不良情绪及并发症的影响［J］.中国实用医药，2019，14（29）：126-127.护理目标：护理措施：护理评价：清理呼吸道无效/低效与疼痛、体质弱有关1、指导患者呼吸功能锻炼（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。2、减少伤口疼痛：3、按医嘱使用抗生素4、雾化吸入化痰治疗患者能有效咳嗽咳痰，白细胞计数增加2023-03-12白细胞计数6.34*109三、护理诊断及措施［6］楚晓飞，何爱莲，卢峰育.阶段式健康教育联合呼吸功能锻炼在食管癌手术患者中的应用［J］.中华现代护理杂志，2021，27（10）：1367-1370.护理目标：护理措施：护理评价：潜在并发症出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。2、保持各管道通畅，观察各引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录，3、各班严格床头交接班，防止管道滑脱。4、做好口腔护理，预防感染5、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状6、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早下床活动。7、观察切口有无红肿疼，切口周围有无皮下气肿，胸腔闭式引流是否有效。患者住院期间不出现并发症患者住院期间无上述并发症出现三、护理诊断及措施［7］何云凤，崔玲，邓霞，等．1例食管癌术后颈部吻合口瘘合并多重耐药菌感染患者的护理［Ｊ］．当代护士，2021，28（19）：141－143．护理目标：护理措施：护理评价：讨论04Part第四部分四、讨论患者3-1开始出现发热现象，伴寒战。高热持续反复，查血常规提示白细胞及血小板持续下降，通过各项检查目前暂不考虑吻合口瘘、呼吸道感染、泌尿系统感染、消化道感染；目前血液系统感染可能性大，菌血症诊断不能除外。患者前期安置CVC、胸腔引流管，不排除导管相关性血流感染的可能。

CVC－CRBSI危险因素及预防措施？讨论四、讨论查阅相关文献显示：导管移动与否、白细胞计数、导管留置时间及化疗次数均为食管癌患者CVC－CRBSI危险因素。食管癌化疗患者，因化疗药物长期应用，致使免疫细胞遭到破坏或抑制，造成白细胞减少及免疫功能下降，从而增加CRBSI感染风险；化疗过程中，导管固定不牢，随患者不自主搔抓、出汗、肢体屈伸及敷贴松动而发生移动，反复刺激穿刺点及血管，是造成CVC局部感染的重要原因之一，且细菌可随导管移动迁移至体内，引起局部穿刺点感染、静脉炎及CRBSI。此外，导管留置时间也是CVC－CRBSI危险因素，随留置时间延长，细菌大量繁殖，沿导管表面向体内迁移，释放入血，进而引起菌血症，增加CRBSI发生风险。提高医务人员对CVC－CRBSI相关知识认知程度为采取相应护理措施的前提。医院定期对医务人员进行CVC－CRBSI相关知识培训，使其严格掌握CVC适应证、置管方法、置管后护理操作流程及CRBSI预防控制方法。加强CRBSI危险因素预测，CRBSI发生率随着CVC越来越广泛而明显提高，应引起医务人员高度重视。护理人员需落实每日评估制度，建立CVC评估登记本，及时发现CRBSI潜在危险因素，并鉴于CVC风险性，及时制定其规范操作及维护指导图文、手册，时刻提醒医务人员。护理措施［4］张莉.食管癌ＣＶＣ置管化疗患者导管相关血流感染的危险因素分析及护理措施研究