临床低钾、高钠、低镁等心内科诊疗特点电解质紊乱评估与处理要点及解决方案

临床低钾、高钠、低镁等心内科诊疗特点，电解质紊乱评估与处理要点及解决方案电解质紊乱是心内科患者常见的临床问题，可诱发或加重心律失常、心肌收缩力异常，甚至导致猝死。血钾紊乱（一）低钾血症（表1）1、诊断标准：血钾<3.5mmol/L2、心内科常见原因利尿剂（袢利尿剂/噻嗪类）呕吐/腹泻（尤其合并心衰胃肠道淤血）胰岛素使用（急性冠脉综合征血糖管理）继发性醛固酮增多（右心衰、肝硬化）3、心电图特征（图1）U波显著（胸前导联和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显）ST

段下垂型下移

≥

0.05mV，T波低平、切迹、平坦或倒置QT

间期明显延长诱发室早、尖端扭转型室速（TdP）图1低钾血症心电图不同改变的示意图4、治疗（优先静脉补钾）口服补钾：10%氯化钾溶液10～20mLtid（心衰患者需控制液体量）静脉补钾：（1）外周静脉：浓度≤3‰（100mLNS+10%KCl3mL）（2）中心静脉：浓度可达6‰（需心电监护）剂量：（1）血钾3.0～3.5mmol/L：补40～60mmol（3～4.5g）（2）血钾<3.0mmol/L：补80～120mmol（6～9g）（3）合并低镁血症：需同时补镁（见血镁紊乱章节）5、特殊注意事项使用洋地黄患者血钾需维持在>4.0mmol/L（低钾加重洋地黄毒性）；胺碘酮治疗期间建议血钾>4.0mmol/L（降低TdP风险）。（二）高钾血症（表2）1、诊断标准：血钾>5.5mmol/L表2高钾血症常见原因2、心内科常见原因ACEI/ARB+螺内酯联合使用急性肾损伤（心肾综合征）保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）假性高钾：溶血标本（需结合心电图判断）3、心电图特征（图2）T波高尖呈「帐篷状」（最早表现）P

波低平、PR

间期延长

→P、QRS

波增宽，ST

段下移→P

波消失

→

正弦波（终末阶段）图2不同水平高血钾引起心电图改变的示意图4、治疗紧急处理（血钾>6.0mmol/L或出现心电图改变）：（1）稳定心肌细胞膜：10%葡萄糖酸钙10mLiv（5min内推完），必要时5min后重复（2）促进钾向细胞内转移：胰岛素10U+50%GS50mLiv（15～30min滴完），监测血糖（3）沙丁胺醇雾化吸入（10mg，30min起效）（4）清除血钾：呋塞米40～80mgiv（肾功能正常者）聚磺苯乙烯钠散15gpo/保留灌肠血液透析（血钾>6.5mmol/L或药物治疗无效）长期管理：（1）慢性心衰患者使用RAAS抑制剂时，血钾目标4.0～5.0mmol/L（2）每1～2周监测血钾，避免与NSAIDs联用血钠紊乱：容量管理的风向标（一）低钠血症（表3）1、诊断标准：血钠<135mmol/L表3低钠血症常见原因

2、心内科特殊病因慢性心衰长期限水+袢利尿剂抗利尿激素分泌异常综合征（急性心肌梗死并发症）3、治疗（1）处理原则：区分低容量性/等容量性/高容量性纠正速度：<8～10mmol/L/24h（避免渗透性脱髓鞘）（2）治疗：慢性心衰合并轻度低钠：托伐普坦7.5～15mgqd（选择性V2受体拮抗剂）急性严重低钠（血钠<120mmol/L）：3%NaCl1～2mL/kg/h，每2h复查血钠（二）高钠血症（表4）1、诊断标准：血钠>145mmol/L表4

高钠血症常见原因2、心内科常见原因过度限水（老年心衰患者）渗透性利尿（甘露醇治疗脑水肿）3、处理要点补液以口服/鼻饲为主静脉补液选择0.45%NaCl（速度≤0.5mmol/L/h）血钙紊乱：QT间期的「隐形调控者」（一）低钙血症1、诊断标准：血清蛋白浓度正常时，血钙<2.25mmol/L或血清钙<1mmol/L表5低钙血症常见原因2、心电图特征（图3）QT间期延长（ST段水平延长）诱发TdP（尤其合并低钾/低镁时）图3Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段平直延长，QT间期延长3、治疗紧急处理：10%葡萄糖酸钙10mL

iv（5～10min推注）→续以50mL加入500mL液体维持长期治疗：（1）碳酸钙D3片600mgtid（餐时服用）（2）监测血钙/磷/PTH（尤其肾功能不全者）（二）高钙血症1、诊断标准：血清蛋白浓度正常时，血钙＞2.75mmol/L或血清钙＞1.25mmol/L表6

高钙血症常见原因2、心电图特征（图4）：ST段缩短或消失QT间期缩短，常伴有明显U波

图4高钙血症心电图3、治疗生理盐水扩容+呋塞米利尿（禁用噻嗪类利尿剂）双膦酸盐（如唑来膦酸4mgiv）血镁紊乱：心律失常的「协同因子」（一）低镁血症1、诊断标准：血镁<0.7mmol/L2、心内科高危人群长期使用质子泵抑制利尿剂治疗（即使血钾正常）3、治疗25%硫酸镁10mL

+GS50mL

iv（20min滴完）→续以5g加入500mL液体维持合并TdP时：硫酸镁2givbolus（5min内）（二）高镁血症1、诊断标准：血镁>1.1mmol/L2、处理要点10%葡萄糖酸钙拮抗血液透析（血镁>2.5mmol/L）心内科特殊关注点1、药物相关性紊乱利尿剂：袢利尿剂→低钾/低镁；噻嗪类→低钠/高钙RAAS抑制剂+螺内酯：高钾风险倍增洋地黄：低钾/低镁加重毒性2、目标值管理房颤消融术后：血钾≥4.0mmol/LICD植入者：血钾>3.8mmol/L心衰合并糖尿病：血钾4.0～5.0mmol/L3、监测策略使用袢利尿剂：每周1次电解质（稳定后每月1次