医院培训课件：《淋巴瘤护理查房》

淋巴瘤护理查房

查房人员分工组织者：熊佳佳教学查房：熊思桃护理查房：潘子盈人形图绘制：王辉玲护理反思：胡凌云查房流程教学查房护理查房护理反思查房分工与流程掌握淋巴瘤临床表现、治疗要点、护理熟练掌握导管血培养抽取（技术要求）了解淋巴瘤病因及发病、分类、全程管理查房目标情景导入患者陈某某，男，年龄68岁，2月前发现右侧颈部花生米大小肿块，质中，无触痛，表面无红、破溃未就诊，近一周来，颈部肿块进行性增大，至鸽子蛋大小，性质同前，伴疲乏无力，发热。查体：T：37℃，P80次/分，2R:20次/分，BP：120/70mmHg，右侧部触及3*4cm大小淋巴结，质中，无触痛，余未触及。PART01教学查房目录

CONTENT分类发病机制临床表现实验室检查护理诊断护理措施定义12345670707健康教育81淋巴瘤的定义淋巴瘤（lymphoma）：起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤，临床上以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征，同时可有相应器官受压迫或浸润受损症状。淋巴瘤的定义1.病毒感染常见的病毒：①EB病毒与B细胞淋巴瘤的发生、发展有关。②反转录病毒与淋巴瘤发病密切相关。③丙型肝炎病毒可诱导HCV慢性感染者B细胞克隆性增生可致淋巴瘤的发生。④卡波西肉瘤病毒也可能是原发于体腔的淋巴瘤的病因。2.免疫功能紊乱：机体的免疫功能失衡是淋巴瘤发生的高危因素之一，其中遗传性或获得性免疫缺陷尤为常见。3.职业因素主要包括：①从事造纸业、家具制造及接触木材的职业人群，具有非霍奇金淋巴瘤的高危趋向。②电离辐射后也可引起淋巴瘤的发生。4.其他因素：包括幽门螺杆菌感染、环境因素、染发剂、杀虫剂，生活习惯因素，基因易感性等，也可能会促使淋巴瘤的发生。

早期症状典型症状

全身症状临床表现无痛性的淋巴结肿大，不明原因的发热无痛性颈部和锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋窝、腹股沟淋巴结。淋巴结肿大若压迫邻近器官，可引起相应症状，纵隔、肺门淋巴结肿块可导致胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，腹腔内肿块可引起腹痛、肠梗阻等症状恶性淋巴瘤在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、瘙痒、盗汗及消瘦等。免疫、血液系统表现恶性淋巴瘤诊断时10%～20%可有贫血，部分患者可有白细胞计数、血小板增多。

病理诊断：淋巴结活检---金标准影像学检查：CT、PET-CT、MRI、彩超----确定病变部位及范围常规检查：血常规、肝肾功能、血沉----判别疾病严重程度及预后

.以化疗为主，化疗与放疗相结合的综合治疗，是目前淋巴瘤治疗的基本策略。1化学治疗

多采用联合化疗争取首次治疗获得缓解，有利于病人长期存活

HL：AVBD（多柔比星，博来霉素长春新碱，甲氮咪胺）NHL：COP（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）CHOP（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）2放射治疗有扩大及全身淋巴结照射两种3生物治疗干扰素、单克隆抗体

美罗华

4造血干细胞移植1.有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关。2.营养失调低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。3.悲伤与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。4.其他潜在并发症化疗药物不良反应。病情观察评估病人放疗后的局部皮肤反应，生命体征监测血象监测一般护理饮食休息化疗防护骨髓抑制保护口腔肛周防护脱发护理脏器保护放疗护理皮肤保护骨髓抑制情况及胃肠道反应定期查血常规心理护理多交流多分享多关注疾病知识的指导：注意个人卫生，皮肤瘙痒则避免抓扰，以免皮肤破溃，沐浴时避免水温过高，宜使用温和的沐浴液。心理指导：耐心与病人交谈，鼓励病人积极接受和配合治疗。用药指导与病情监测：向病人说明，近年来由于治疗方法的改进，淋巴瘤缓解率大大提高。增强患者信心。若有身体不适，如疲乏无力，发热盗汗，腹痛，腹泻等或发现肿块，应及时就诊。教学查房嵌合抗原受体T细胞（CART细胞）疗法是治疗淋巴瘤在内的复发难治性血液系统肿瘤的新方法，它是指通过基因技术将CAR基因转导到T细胞，使T细胞识别并激活表达靶抗原的肿瘤细胞，从而杀伤肿瘤细胞。我们今天说的CAR-T细胞就是利用分子生物学技术，将特定的识别肿瘤细胞的CAR基因导入正常的T细胞，组合成带有特定“导弹”装置的CAR-T细胞，这种细胞具备精准的靶向性，像装上GPS导航一样，能特异性识别肿瘤细胞，就像经过特殊培训的“特种兵”，不但靶向性强而且威力大。参考文献：[1]康云，梅恒，胡豫.血液肿瘤CAR-T细胞治疗的现状与挑战[J],中国肿瘤临床，2023,50（1）:49-54.教学查房不良反应：

细胞因子释放综合征

免疫效应细胞相关神经毒性综合征

过敏反应肿瘤溶解综合征

凝血功能异常

肺炎

PART02护理查房护理查房淋巴瘤的全程管理显得尤为重要参考文献：[1]刘彦权，沈建箴，张浪辉，等.新时代背景下淋巴瘤患者的全程管理实践[J],中国卫生标准管理，2021,1（12）:53-57.

护理查房淋巴瘤全程管理：是对患者早期筛查、诊断、规范化治疗、康复指导、预后评估以及临终关怀等一系列全程医学与健康管理的连续性服务过程，其目的是给予患者最为有效、系统、全面的诊疗及监督管理。提高患者的生活质量和预后结局，最大程度保证患者利益。本质：以患者为中心，除了科学有效的保证诊疗，更需要心理关爱和人文支持发力全程管理，“全心相伴”促进淋巴瘤规范化诊疗2023.1.15确诊弥漫大B，拒绝治疗回家，1.14再次入院行R-CHOP治疗

3.2R-CHOP治疗，腰穿鞘注后3.7出院2.6picc置管，2.7R-CHOP治疗，腰穿鞘注后2.12出院4.6R-CHOP治，4.11出院5.17入院，白细胞计数0.94*10^9/L中性粒细胞数0.23*10^9/L，血小板(PLT)25.0*10^9/↓，超敏C-反应蛋白33.49mg/L;以升白、止血、特比澳升血小板、头孢抗感染等对症支持治疗后血象正常。5.20出院5.8R-CHOP治疗，5.11出院6.30入院，患者因6.27日自行剪指甲导致之间损伤，自行处理后出现足部软组织感染入院，入院后行抗感染治疗，及足部换药处理6.20R-CHOP方案化疗，建议行腰穿及鞘注化疗药物、胃镜检查，患者表示拒绝，要求出院口服激素及护胃药物，6.22出院一、诊疗经过时间轴患者出院期间不能按时进行PICC维护二、治疗方案R-Chop方案：由五种药物组成，一种靶向药物、三种化疗药物和一种口服激素类药物R：利妥昔单抗C：环磷酰胺H：盐酸多柔比星O：长春新碱P：泼尼松给予护胃、激素、水化碱化等对症治疗

利妥昔单抗输注护理

1.配制时候首先抽取所需药液，排尽空气然后缓慢注入生理盐水，针头深入液面下，避免产生气泡，轻柔颠倒。2.避光输液器输注，输液泵控制滴速，先慢后快，递增加速。3.利妥昔单抗不良反应：变态反应、寒颤、发热、低血压、心律失常，输注前半小时给予抗过敏药物（异丙嗪、地米等），心电监护监测生命体征，严密观察生命体征，发生不良反应及时报告医生。八、知识链接二、辅助检查诊疗时间白细胞（10^9/L）血小板(10^9/L)血红蛋白(g/L)第一疗程6.95198129第二疗程5.7184123第三疗程5.36269112第四疗程8.48207126第五疗程8.99270125粒缺0.9410525第六疗程6.22181129粒缺0.5220109二、辅助检查1.12--1.192.3--2.112.28--3.74.6--4.115.5--5.115.17--5.206.19--6.23心电图窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律胸部、上下腹部CT双肺多发结节、右肺下叶感染同前同前右下肺感染已吸收，右中肺及左肺纤维化较前减轻彩超双侧颈部、腹股沟淋巴结增大，双肾多发结石，前列腺钙化灶双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结增大主动脉增宽左室舒张功能不全，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结增大双侧颈部未见明显肿大淋巴结，双肾囊肿双肾小结石三、人形图三、了解患者基本情况、绘制“家庭树”

住院号22032928姓名陈忠元性别男年龄68诊断弥漫大b细胞淋巴瘤主诉双足皮肤破溃、疼痛一周学历初中职业退休既往史肾结石

家庭树××母生活习惯饮食：爱吃青菜🥬爱好：跳舞💃父

三、了解患者基本情况、绘制“家庭树”

FIFE

Feeling：

担心焦虑

Idea：配合治疗Function：卧床休息Expectation：脚疼缓解三、患者需求评估6.30，中成药泡脚后修剪指甲后，足部皮肤破溃，水肿疼痛入院。WBC:0.52*109/LNE:0.34*109/LPLT:20*109/L7.2复查WBC:6.5*109/LNE:5.62*109/LPLT:42*109/L7.1邦达+稳可信抗感染，皮肤及伤口造瘘会诊，予黄连油+多粘菌属外用，高锰酸钾泡脚三系减少，双足疼痛不能行走7.4双足背红肿较前好转，仍疼痛7.8诉排尿困难，请泌尿外科会诊，建议用药，患者拒绝7.6炎症指标好转，予中药湿敷，皮肤科门诊红光治疗7.14脓液示铜绿假单胞+近平滑假丝酵母，予邦达+左氧氟沙星+伏立康唑四、绘制时间轴7.10急诊外科伤口清创

评估患者自理能力、跌倒、压疮五、护理评估评估时间自理能力压疮评估跌倒评估意外拔管6.3075235014

7.175

23

50

14

7.4507.7802150147.10802250137.13507.1680225014该患者现在主要存在哪些护理问题？疼痛：与双足破溃、炎症细胞浸润有关皮肤完整性受损：与足部溃烂有关有受伤的危险：出血，与血小板低有关发热：与粒缺、感染有关焦虑：与足部疼痛，疾病预后不佳有关潜在并发症：PICC导管相关并发症六、护理诊断

护理诊断1护理目标

护理措施

评价疼痛：与双足破溃、炎症细胞浸润有关疼痛减轻用药护理：遵医嘱用抗生素。运用评估工具评估疼痛，注意观察病情，把握用药时机，正确给予镇痛药物，用药后应评估并记录使用药物的效果。疼痛稍有减轻七、个性化护理诊断、措施参考文献：[1]周燕.血液系统疾病患者发生医院感染的相关因素分析及护理对策[J],中华医院感染学杂志，2012,2（14）:3048-3050.

护理诊断2护理目标

护理措施

评价皮肤完整性受损逐步恢复皮肤完整性状态加强生活护理，保持床单位整洁，皮肤清洁。皮肤护理：黄连油+多粘菌素膏+急诊外科清创及红光照射，高锰酸钾泡脚。减少行走，避免足部受压加重破损皮肤状况较前好转七、个性化护理诊断、措施

护理诊断3护理目标

护理措施

评价有受伤的危险：出血，与血小板低有关不发生出血，若出血能被及时处理卧床休息减少活动进食高蛋白高维生素易消化的软食预防出血，包括皮肤、鼻、口腔、牙龈、内脏的预防与处理患者未见出血七、个性化护理诊断、措施

护理诊断4护理目标

护理措施

评价发热：与粒缺、感染有关体温恢复正常1.监测体温变化，及感染部位的病情变化2.饮食卫生，给予高蛋白，营养丰富软食3.观察足部溃疡部位病情变化，并做好口腔及肛周护理4.预感院内感染，保持病室清洁，严格无菌操作，中性粒细胞低于0.5G/L时候入住无菌层流罩5.遵医嘱抽取血培养体温正常七、个性化护理诊断、措施

七、个性化护理诊断、措施血培养标本采集—注意事项经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时，一套从独立外周静脉采集，另一套则从导管采集。2套血培养的采取时间必须接近（<5分钟）并做标记。血标本注入厌氧培养瓶时，注意不要将注射器中的空气注入瓶中。先分离采血针与血培养瓶再拔针。成人采血10～20ml，婴幼儿1～5ml。标本避免冷藏及时送检。已用过抗生素治疗的患者，应在下次使用抗生素前采集血培养，间歇性寒战的患者应在寒战或体温高峰前取血；当预测寒战或高热时间有困难时，在寒战或发热时尽快采集血培养采集时机采集血培养应尽可能在患者寒战或发热前半小时，因为超过发热峰值后，病原菌率低。在抗菌药物使用之前采集（心内膜炎外）已经使用抗菌药物患者在两次用药中间采需氧瓶厌氧瓶

护理诊断5护理目标

护理措施

评价焦虑：与足部疼痛、疾病预后不佳有关减轻焦虑抑郁的心理负担向患者讲解已缓解病例宣讲疾病相关知识叙事护理深入病房患者能接受疾病七、个性化护理诊断、措施

护理诊断6护理目标

护理措施

评价潜在并发症：PICC导管相关并发症患者PICC导管正常1.加强交接班，每班观察PICC导管2.定期行PICC维护3.做好PICC带管宣教，告知患者自我观察未发生PICC导管相关并发症七、个性化护理诊断、措施PART03护理反思

病例简介患者陈忠元，男，68岁，诊断弥漫大B淋巴瘤六月余，主诉双足破溃伴疼痛一周于6月30日入院。患者出院不能按时PICC维护，出现足部溃烂自行处置导致加重，出现了什么问题淋巴瘤全程管理之康复随访期：介绍康复期随访方案，强调定期随访重要性；介绍康复期随访流程及相关检查注意事项；进行康复期用药指导；提供康复期居家管理相关信息（饮食、休息与运动、症状自我管理等颜霞.淋巴瘤全程管理模式专家共识J].中华血液学杂2021,5,No（05):68-69反思

淋巴瘤病人出院护理1.保持良好居家环境A.居室每日上下午开窗通风30min，保持空气清新，避免使用空气清新剂等化学制剂，开窗时避免直吹B、确保居室内干净整洁垃圾桶要加盖每半天处理一次垃圾C、保证充足的睡眠鼓励患者白天多晒晒太阳晚上控制自己不玩手机、电脑等日常饮食中避免刺激性饮食，如咖啡、浓茶等睡前最好不要较多饮水

淋巴瘤病人出院护理2.做好个人卫生维持良好卫生习惯避免与感冒、咳嗽者接触随时注意体温及身体的变化注意保暖以防感冒

淋巴瘤病人出院护理3.合理饮食适当摄入粗纤维改善便秘如胡萝卜、西蓝花、茄子、南瓜、青椒、黄瓜、莴苣等食用高蛋白食物（肉蛋奶）补充维生素张淑香.淋巴瘤化疗患者的居家护理[J].抗癌之窗,2016,No.82(05):68-69.

淋巴瘤病人出院护理4.适当运动19~64岁成人＞64岁成人避免久坐或始终卧床中强度运动（太极、走路）每天30分钟，每周5天中等至剧烈强度运动，每周合计不超过1个半小时每周至少2次力量训练（空中自行车、撑墙俯卧撑、跪拜运动）中强度运动，每天30分钟，每周5天每周至少2次力量训练每周至少2次协调与平衡训练（单脚站立）每周至少2次柔韧度训练（弓步下压、弯腰摸脚、平躺抱膝）适度的体育运动可以改善患者的身体，同时保持愉悦的心情。患者应以安全的方式将体育运动融入到日常生活中。延伸反思：1、PICC带管病人居家护理2、出院病人特殊口服药管理1、PICC带管病人居家护理PICC带管日常活动1、置管后日常活动一般不受影响，可以做一定的家务，例如做饭、洗碗、扫地，也可以做一般运动，例如弯曲、伸展等。2、带管患者不能进行盆浴、泡澡，可行淋浴。3、衣服宜宽松，穿衣服时先穿置管侧手臂，脱衣服是先脱对侧手臂4、睡觉时避免压迫置管侧手臂，不能在置管侧测量血压。置管侧手