医院感染管理手册模板

第二节医院感染管理委员会蛆成及职责

一、医院感染管理委员会组成

主任委员：主管医疗工作的副院长

副主任委员：医院感染管理科主任

委员：医教科、护理部、手术室、临床科室、总务科、药械

科、检验科、放射科等部门负责人。

医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科，由医院感

染管理科主任兼任办公室主任。

二、医院感染管理委员会职责

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标

准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断

标准并监督实施；

（-）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、

重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出

意见；

“’（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划

的实施实行进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重

点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员

在预防和控制医院感染工作的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传

染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期调研、协调和解决有关医院感染管

理方面的问题；

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会

提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

三、医院感染管理委员会工作制度

1、根据国家有关医院感染管理的法规、标准，及时修订本院

医院感染管理制度及操作流程，拟定医院感染管理的年度工作计

划，并监督实施。

2、原则上半年召开一次医院感染管理委员会会议，遇重大医

院感染管理方面的问题随时召开，会议主要总结上一阶段工作，

讨论下一阶段工作重点，以及商议需要解决的重大事项。

3、对医院感染重点部门、重点环节进行风险评估，拟定控制

计划，明确各部门职责。

4、制定医院感染暴发的防控预案，遇重大感染性事件，负责

协调解决现场处置工作。

5、参与抗菌药物合理应用管理，根据本院耐药现状，配合药

事管理部门提出指导建议。

6、参与医院总体的建筑设计，负责医院感染重点科室的卫生

学流程初设，以及报送卫生行政部门的审批工作。

7、完成其他与医院感染管理相关的重要事项。

第三节院感染管理科相关职责

一、医院感染管理科工作职责

在院长和分管院长的领导下，医院感染管理科负责医院感染控

制工作的管理、监督与技术指导。JL作职责如下

1、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、

法规及部门规章，拟定预防和控制医院感染的方案、实施计划及

科室职责，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施，并进

行监督和效果评价。

2、负责医院感染发病情况的监测，对医院感染暴发事件

进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行

处理；及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制

的最新动态，定期向全院通报。

3、对医院感染重点防控部门（手术室、产房、口腔科、

内镜室等）或重点部位（下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流）

开展相关危险因素监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并

指导实施。

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废

物管理等工作进行监督和指导；定期对医院消毒灭菌效果及环境

卫生学进行监测，汇总、分析监测结果，对发现的问题及时采取

措施予以解决。

2

5、负责医院各级各类人员预防和控制医院感染知识与技

能的培训和考核工作，并开展全院传染病疫情报告及常见、突发

传染病诊断的培训工作，并对培训效果进行考核。

6、负责全院传染病疫情的网络直报工作及传染病的疫情管理

工作，定期开展传染病疫情报告质量检查，持续提高传染病报告

质量。

7、按绵阳市卫计委要求，开展食源性相关疾病的监测，按要

求时限完成相关事件的报送工作，配合辖区疾控中心做好流行病

学调查。

8、参与药事管理委员会关于抗菌药物合理应用及其分级管理

的工作，协助拟定合理应用抗菌药物的规章制度，并参与监督实

施。

9、督促并配合检验科微生物室定期总结和发布医院感染病原

体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行

审核。

11、对医务人员进行医源性感染的职业安全防护培训，并协助

对相关事件进行处理。

12、完成院领导交予的其他工作。

二、医院感染管理科主任职责

1、在分管院长领导下，全面主持医院感染管理科工作，按

照国家的法律、法规和上级卫生行政主管部门有关要求，对全院

医院感染控制工作行使监督、监测与管理和业务指导职能。

2、负责牵头组织拟定全院医院感染控制规划，规章制度，报

经分管院长审批后组织实施。

3、负责牵头组织对全院各级各类人员进行医院感染预防知识

与技能的培训及考核。

4、负责组织专业人员做好医院感染发病监测；对医院环境卫

生学及消毒灭菌效果监测、监督；协助总务科做好医疗废物、污

水无害化处理及医院大环境的“消、杀、灭”工作的技术指导。

5、负责组织专业人员对本院发生的医院感染暴发流行进行调

查分析，并采取有效控制措施。

6、参与药事管理委员会在抗感染药物应用方面的监督与管

理。

7、负责全院医务人员职业防护的安全教育及血源性职业暴露

后的应急处理。

8、负责组织专业人员对全院购入的消毒药械、一次性医疗卫

生用品进行审验，对其储存使用及用后处理进行监督。

9、主动向主管院长汇报医院感染控制工作，并向全院通报医

院感染控制的动态。

第四节各职能科室医院感染管理职责

一、医教科医院感染管理职责

1、负责协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知

识的培训।。

八2：.督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和

一次性医疗用品的使用。

3、监督、指导临末医师合理应用抗菌药物。

4、督促临床医生及时上报医院感染病例。

5、发生医院感染暴发或流行趋势时，协同院感科组织相关科

室开展感染调查与控制工作；根据需要进行人力调配，组织对病

人的治疗和善后处理。

6、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。

二、护理部医院感染管理职责

1、协助院感科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的

口2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌

与隔离及一次性使用医疗用品的管理。

3、严格执行医院感染管理有关制度和规定。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时•，根据需要进行护理人力

资源调配，协同院感科开展调查与控制工作。

5、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。

三、药械科医院感染管理职责

4

1、根据《医院感染管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原

则》等规章制度的要求，修订、完善医本院有关抗菌药物使用及

管理相关的制度。

2、负责开展合理用药的培训与教育，督促临床医师严格执行

抗菌药物应用的管理规定和应用原则。

3、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报抗

菌药物的应用情况，及时为临床提供抗菌药物信息和不良反应报

告。

4、负责消毒药械的采购、索证和验收工作，指导临床正确

使用各种消毒药械，定期接受院感部门的督查。

5、负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和

登记。

四、总务科医院感染管理职责

1、按照《医疗废物管理办法》组织有关人员负责本院院医疗

废物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排

放标准”要求。

3、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。

4、负责医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食

品卫生法》要求。

5、协助院感科定期做好护工及保洁人员的管理与培训工作。

五、检验科医院感染管理职责

1、负责医院感染常规微生物监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及

特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

4、发现医院感染流行菌株，特别是MRSA、VRE、ESBLs、耐碳

青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

（MDR/PDR-PA等产酶菌株，及时报告院感科和相关科室。定期报

告常见细菌的耐药性，以利临床治疗选药。

5、发现传染病阳性病原体，要认真做好登记，并及时反馈相

关科室开单人员，针对传染性强的细菌，如霍乱弧菌、结核杆菌、

伤寒沙门菌等，须立即报告院感科和相关部门，以便及时采取措

施，防止传染病蔓延。

6、负责HIV抗体阳性反应标本的复检并及时将需要做确认实

验的标本转送至疾控艾滋病确认实验室。

7、组织生物安全知识培训，负责对本单位实验室生物安全防

护，微生物菌（毒）种和生物样本保存和使用，实验室安全操作。

8、对实验室废气、废水、废弃物进行无害化处理；（含菌种、

毒株的培养基等）就地进行无害化处理，然后按医疗废弃物处置。

第五节临床科室医院感染管理小组组成及职责

一、临床科室医院感染管理小组组成

组长：科室主任

副组长：科室护士长

成员：监控医生、监控护士

二、临床科室医院感染管理小组职责

1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及

本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。

2、负责本科室医院感染管理、传染病疫情管理、医疗废物管

理、职业暴露、一次性医疗用品等管理的各项工作，根据本科室

医院感染特点，制定管理制度与措施，落实本科室医院感染管理、

控制、人员分工及经常性的管理教育工作。

3、组织科内人员认真学习和执行医院制定的有关医院感染管

理的相关文件、制度及通知精神。

4、审核和监督本科室内发生的医院感染散发病例的报告工

作，降低医院感染漏报率。

5、对医院感染病例及感染环节进行监测、分析，采取有效措

施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告

医院感染管理科，并积极协助调查。

6、监督本科室抗感染药物使用情况及治疗性使用抗感染药物

患者治疗前的病原学送检。

7、督促本科室人员严格执行无菌技术操作与标准隔离技术应

用。

08、做好对护工、保洁员、配膳员、陪护、探视人员的卫生学

6

知识宣传与管理。

三、临床院感监控医师职责

1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和

控制制度贯彻落实。

2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒

隔离制度，做好个人防护。

3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措

施，降低本科室医院感染发病率。

5、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报医院感

染病例报告卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行

病原学检查，并做好科室登记工作。

6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管

理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施

并积极投人控制工作。

7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验

及药敏试验结果对感染病人合理用药。

四、临床院感监控护士职责

1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

防和控制措施的贯彻落实。

2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消

毒隔离制度。

3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业

务学习。

4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗

废物安全管理等项工作。

5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工

作，不合格者予以反馈。

6、做好保洁员、于工、配膳员、住院病人及家属预防医院感

染知识的指导和宣教工作。

五、医务人员医院感染管理职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制

度-

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、参加预防控制医院感染知识培训。

5、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找

感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医院感染管理

科。

第二章医院感染管理制度

第一节医院感染管理基础制度

一、医院感染管理制度

1、为认真贯彻《中d人民共和国传染病防治法》、《医院感

染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及四川

省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全

面领导医院感染管理工作。

2、建立健全我院医院感染监控网，以住院患者和院内工作人

员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实

施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期

进行核查。

3、医院感染管理科应经常深入各科室，督促各科室搞好医院

感染管理工作，同时对各科室医院感染管理工作实施定期考核。

4、定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报

院内感染病例，使漏报率V20虹

5、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减

少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染率控制在896以

内。

8

6、与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药

情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用

抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

7、加强医院感染管理知识的宣传教育，提高医护人员的监控

水平。

8、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导

和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

9、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染,

加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

10、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施

积极控制。

二、医院感染培训制度

1、医院感染管理科每N年初根据医院发展规划和医教科统一

安排制定出该年度的培训计划。

2、医院感染管理科按培训计划组织全院职工学习医院感染相

关法律法规、医院感染防控措施、医疗废物管理和职业防护相关

知识并考核培训效果。

3、全院医务人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知

识的继续教育课程和学术交流活动。

4、医院感染管理科应对新进人员进行医院感染相关知识岗前

培训与考核，培训时间不少3学时。

5、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，并取得

培训合格证，通过培训不断进行知识更新；外出学习人员应将所

学内容在科室内部进行交流学习，并能根据所学内容改进本院防

控工作。

6、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不

少于1学时;根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出针对

性强的可行控制措施，降低本科室的医院感染发病率。

7、医院感染管理科对临床科室院感监控医生和院感监控护士

要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监

测的现状。

8、医院感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情

况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性

的培训。

9、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰

写医院感染方面的学术论文踊跃投稿。

三、医院感染监测制度

医院应按照《医院感全监测规范》耍求对患者开展医院感染

监测，在全面综合性监测的基础上，评估本院医院感染高危因素,

有针对性的开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发

部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感

染控制提供科学依据。

1、医院感染管理科必须每季度对所有监测资料（包括全面综

合性监测及目标性监测）进行汇总、分析，每季度向分管领导及全

院各科室反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院感染管理科定期开展医院感染的漏报、迟报调查，漏

报率应〈20%。

3、医院感染管理科每年应开展医院感染现患率调查，实查率

>96%,现患率应W10%。

4、应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势

分析。

5、根据医院实际情况有序开展目标性监测，监测目标应根据

本院的特点、医院感染的重点和难点决定，每项目标监测开展的

期限不应少于1年，定期对目标监测资料迸行分析、反馈，对其

效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，

应有终结报告。

6、医院应开展细菌耐药性监测，检验科（微生物实验室）定

期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和

重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必

须达到100%,不合格物品不得进入临床部门使用。

8、使用中的消毒剂的有效浓度应符合使用要求，连续使用的

消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；使用中的消毒剂每季

度监测一次，其菌落总数应W100cfu/ml,不得检出致病性微生物。

9、当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，进行

目标微生物检测。当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品

有关，进行相应物品的无菌检查。

10、压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监

-10-

测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，

手术包尚需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每

天灭菌前进行B—D试验；生物监测常规每周进行，有植入性器械

应每批进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能

使用；灭菌器维修后，必须进行生物监测，合格后方能使用；对

拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式，也

必须先进行生物监测，合格后才能采用。

11、低温等离子体灭菌：必须每锅进行物理监测，每天进行

生物监测，每包进行化学监测。

12、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测

和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用

人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯

管的照射强度不得＜90口W/cnA使用中灯管不得V70uW/cm2；照

射强度监测应每半年一次。

13、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其他

消毒物品应每季度进行监测，其细菌含量必须V20cfu/件，并不

得检出致病微生物。

14、医院感染管理科应定期对手术室、产房、口腔科、输血

科、急诊科等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行

或暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

15、医院感染管理科每月不少于一次对总务科污水预处理站

外排口水质进行粪大肠菌群监测，排放标准值为粪大肠菌群数W

500MPN/L,预处理标准值为粪大肠菌群数W5000MPN/L。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、各临床科室必须对住院患者开展医院感染病例监测，以掌

握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标

准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，对接受抗菌药物

治疗的患者中，治疗前微生物检验样本送检率不得低于30%o

3、明确诊断后，由主管医生于24小时内填写“医院感

染病例报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历内“医院

感染个案表”上认真填写相应内容。

4、当科室在短时间内发生3例以上同种同源感染病例时，应

按医院感染暴发报告流程立即报告医院感染管理科。

5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共

和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同

该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查,

做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨

论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认

定或否定。

8、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报

告卡”和“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作

为病历的组成部分。

9、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医

院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

10、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、

上报各相关部门，每季度将监测结果及医院感染漏报情况反馈给各

科室，以利于科室有针对性的改进预防控制措施。

11、如无医院感染暴发事件发生，医院感染管理科每季度应通

过国家卫计委医院感染暴发上报工作平台实行“0”报告。

五、医院感染暴发流行应急预案

为预防、控制医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规

范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员

身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共

和国职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染

管理法》以及《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规

的规定，特制定本预案。

_、组织管理

'成立医院感染暴发应急领导小组：由分管院长任组长，医院

感染管理科主任任副组长，成员由医教科、护理部、检验科、药

械科、总务科等负责人组成。

二、医院感染流行暴发报告程序

（-）各科室发现以下情形时，应当立即报告医院感染管理

科，经医院感染管理科调查核实后立即向分管院长（医院感染管

理委员会主任）报告，分管院长核实后立即向医院法定代表人报

告，同时由医院感染管理科于12小时内报告当地卫生行政部门和

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区疾控中心。

1、临床科室短期内（通常在一周内）发现临床症状相似并怀

疑有共同感染源、感染途径的3例及以上患者时，科室负责人应

立即报告医院感染管理科。

2、检验科微生物室在短时间内（通常在一周内）发现3例及

以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体时，科室负责人应

立即报告医院感染管理科。

3、手术室或消毒供应中心短期内（通常在一周内）发现3例

及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染时，

科室负责人应立即报告医院感染管理科。

4、医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查，经证实出

现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告分管院长。

5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规

定进行报告。

（-）各科室发现以下情形时，应当立即报告医院感染管理

科，经医院感染管理科调查核实后立即向分管院长（医院感染管

理委员会主任）报告，分管院长核实后立即向医院法定代表人报

告，同时由医院感染管理科于2小时内报告当地卫生行政部门和

区疾控中心。

1、10例以上的医院感染暴发。

2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

3、可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的医院感染。

三、处置预案

一1、临床科室医院感染监控小组必须及时查找原因，协助调查

和执行控制措施。

2、医院感染管理科必须立即进行流行病学调查：

（1）证实流行或暴发。

（2）查找感染源,

（3）查找引起感染的因素。

（4）制定和组织落实有效的控制措施。

（5）分析调查资料。

（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、检验科微生物室负责对医院感染的患者、可疑传染源（包

括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。

4、加强行政领导，启动突发事件应急预案，成立紧急抢救领

导小组，组织抢救，调查和善后工作，病情仍未控制时当机立断,

关闭病房以免暴发流行进一步扩大。

5、在医院感染暴发流行遇到的其他问题如设备、药剂、消毒

药械等问题相关科室要密切配合，积极解决。

6、医院或上级行政主管部门发现各临床科室存在医院感染暴

发报告不及时，瞒报、缓报和谎报的，医院将按照有关规定对相

关责任人进行严肃处理，造成严重后果的，将依法追究其法律责

任。

四:附则

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内

发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时

间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病

例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

六、手卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、重点部门及重点岗位如手术室、产房、急诊室、口腔科、

内镜室、检验科以及临床科室诊疗区等，必须安装非手触式水龙

头开关和干手设施（干手纸），并在洗手池旁配置“七步洗手法”

及“手卫生五个重要时刻”示意图。

3、临床科室应根据诊疗工作的实际需求，在病房、治疗车、

移动式查房设备配置速干手消毒剂，以方便医务人员手卫生的执

行。

4、医院感染管理科每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的

监测，当怀疑流行暴发或疑似暴发与医务人员手有关时，及时进

行监测。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数W5cfu/cn『；卫

生手消毒后医务人员手表面的菌落总数WIOcfu/ci/。

5、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手

消毒效果。

6、医务人员在下列情况下应当洗手；

（1）直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身

体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、

体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

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（3）进行无菌操伫前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污

染物品之后；

（4）当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体

液污染后。

7、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手

代替洗手。

8、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前；

（2）出入隔离病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致

病微生物污染的物品后；

（4）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理其污物

后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行

检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动

水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

10、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗

手，一次性无菌手套不得重复使用。

11、医院感染管理科每月不定期现场考核手卫生的正确性和

依从性，每季度核查各科室速干手消毒剂的领取情况，纳入各科

室院感考核并在每季度《医院感染通讯》上通报。

七、消毒隔离制度

1、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程,

遵守消毒灭菌原则，接触患者前后应及时洗手，进行无菌操作必

须戴口罩、帽子。

2、医务人员不得着工作服到院内非诊疗区域（如食堂、会议

室等）o

3、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设

施或备有手消毒设施。

4、临床科室使用消毒产品前必须认真阅读产品说明书，明确

产品使用方法、使用范围，不得超范围使用或任意缩短消毒时间。

5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌

物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；

置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时

间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超

过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，

最好采用小包装。

7、磨口瓶内装碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器

每周灭菌2次，使用碘伏棉签应按产品使用说明执行。

8、进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破

损黏膜、组织的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤、完整黏膜的

器具和用品必须消毒，其中特殊感染患者（玩毒体、气性坏疽、

突发不明原因的传染病）用过的医疗器材和物品，应先按感染种

类分类消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，除此以外的医疗器

材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

9、耐热、耐湿的医疗器械及手术敷料等首选压力蒸汽灭菌；

不耐热的医疗器械采用过氧化氢低温等离子体等低温灭菌方式；

外来医疗器械应由器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭

菌循环参数，消毒供应室严格遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的

要求灭菌；植入物应有器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、

灭菌方法和灭菌循环参数，消毒供应室严格遵循其灭菌方法和灭

菌循环参数的要求灭菌，植入物灭菌后须在生物监测结果合格后

放行使用。

10、接触完整黏膜的中度危险性物品（如氧气湿化瓶、引流

瓶等）应根据物品性状采取湿热消毒或高效消毒剂（如酸性氧化

电位水、含氯消毒剂）浸泡方式处理。

11、接触完整皮肤的低度危险性物品（如血压计袖带、听诊

器、患者生活用品等）应保持清洁，遇污染及时清洁后消毒。

12、肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等

消毒方法采用涂擦方式，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓

慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积N5cmX5cni;中心静脉

置管、P1CC的消毒范围直径＞15cm,至少应大于敷料面积（10cm

X12cm）o

13、手术部位的皮肤应先清洁，术前可用抗菌或抑菌皂液或

葡萄糖氯己定擦拭洗净全身皮肤，手术部位的消毒范围在手术野

及其外扩展215cm部位由内向外擦拭。

14、普通病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，

-16-

必要时进行空气消毒；物体表面、地面应湿式清洁；当有血液、

体液及排泄物等污染时，应先及时用吸湿材料去除可见污染物，

再清洁和消毒，地面及物体表面消毒采用500mg/L有效氯的含氯

消毒液擦拭，作用30分钟；清洁工具（抹布、拖布）使用后应先

洗净、抹布在250mg/L有效氯的含氯消毒剂，拖布在500mg/L有

效氯的含氯消毒剂分别浸泡消毒30分钟后，将消毒液冲洗干净后

晾干备用。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清

洗，悬挂晾干，定期消毒。

15、感染高风险科室，如手术室、产房、口腔科、急诊科等

科室应保持物体表面、地面清洁、干燥，每天消毒，遇污染随时

去污、清洁与消毒，消毒采用含有效氯500mg/L含氯消毒剂，清

洁用具严格分区，标记明确，不得混用，用后的清洁用具处理方

法同上。

16、按医院统一要求，用后的医疗用品除体温计、服药杯等

在科室立即消毒处理外，其余医疗用品交由消毒供应中心集中处

置。

17、患者床单元定期清洁和消毒，遇污染及时清洁后消毒，

病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均

需清洗干净后用500mg/L的有效氯含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

18、患者被服每周更换1〜2次，特殊情况下及时更换；禁止

在病房、走廊清点更换的衣物。

19、餐具、便器应固定使用，保持清洁，使用后的一次性便

盆按医疗废物处理。

20、医疗垃圾、药品废弃外包装、生活垃圾应分开装运，医

疗垃圾放置于有明显标识的黄色塑料袋内，药品废弃外包装置放

置于蓝色塑料袋内，生活垃圾放置于黑色塑料袋内，各类垃圾统

一交由医院指定的部门收集，禁止个人私自买卖。

21、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者

采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染患者与非感染患

者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，隔离

病室应有隔离标志，并限制人员出入，黄色为空气传播的隔离，

粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

22、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、

隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风

等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，

不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，

袋外标识并及时处理。

23、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相

应的消毒隔离和处理措施，甲类及按甲类管理的乙类传染病患

者，不明原因病原体感染患者使用后物品最好采用一次性物品，

用后按感染性医疗废物处置，若需重复使用的物品用后必须用双

层黄色垃圾袋严密包装后，在外包装上注明感染名称交相关部门

作特殊处理。

24、科室发现多重耐药菌感染或定植的患者，应尽量隔离于

单间，条件不允许的情况下，应将同类多重耐药菌患者同住一室

平进行床旁隔离，并在床单元醒目位置处悬挂或粘贴“接触隔离”

标识。

八、空气净化管理制度

1、医院设备采购部门应根据《医院空气净化管理规范》，确

保购进的空气净化设备符合规范要求。

2、各临床科室应严格按照空气净化设备使用说明操作，使

其空气质量符合国家相应标准。

（1）洁净手术室和其他洁净场所空气中的细菌总数应符合

GB50333的要求。

（2）非洁净手术室、产房、空气中的细菌菌落总数W

4cfu/（15min.直径9cm平皿）。

（3）母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、

换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病室、门诊诊室空

气中的细菌菌落总数34cfu/（5min.直径9cm平皿）。

3、空气洁净技术维护与保养要求

（1）医院每年两次接受市或区疾控中心对本院空气洁净设

备的全面监测，本院每季度对洁净手术室的细菌浓度进行监测，

凡发现有指标不达标的洁净手术室，暂停使用并限期整改到位，

经再次监测合格后方可运行。

（2）医院总务科应联络总院工程部定期检查空气处理机组、

新风机组，保持清洁。

（3）新风机组初效过滤网应2d清洁一次；初效过滤器应1

-2月更换一次；中效过滤器应每周检查，3个月更换一次；亚

-18-

高效过滤器应每年更换。发现污染和堵塞必须及时更换。

(4)末端高效过滤器应每年检查一次，当阻力超过设计初

阻力160Pa或已经使用3年以上时应更换。

(5)排风机组中的中效过滤器应每年更换，发现污染和堵

塞必须及时更换。

(6)手术室应定期检查回风过滤网，每周清洁一次，每年

更换一次过滤网，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回

风口内面。

(7)总务科设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进

行保养与维护；并制定运行手册，所有清洁、检查、更换要求建

立记录。

4、循环风紫外线空气消毒器的使用与维护

(1)循环风紫外线空气消毒器应遵循产品使用说明，在规

定的空间内正确安装使用。

(2)临床科室在消毒时必须关闭门窗，进、出风口不应有

覆盖、遮挡；在用湿布清洁机器时，须先切断电源。

(3)设备处应遵循产品的使用说明定期进行检修、维护。

5、紫外线消毒灯的使用与维护

(1)使用紫外线灯进行空气消毒时、室内必须处于无人状

态，关闭门窗，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，照射

时间230分钟。温度＜20℃或＞40℃时，或相对湿度＞60%,应

适当延长照射时间。

(2)紫外线灯采取悬挂式或移动式直接照射。安装时紫外

线灯应确保21.5W/m3,即30w紫外线灯在1.0m处的强度＞70u

2

W/cmo

(3)灯管必须保持清洁，每周用75%的酒精擦拭，发现灯

管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。

(4)凡强度V70『W/cm2或照射累计时间达到1000小时,

应立即更换新灯管，新灯管强度不得V90uW/cm2,使用科室应

半年监测一次使用中的紫外线灯强度并做好记录。

6、集中空调通风系统的卫生管理应严格依照《公共场所集

中空调通风系统卫生规范》的规定执行，定期清洗并监测。

7、医院感染管理科每季度对高危风险科室(包括产房、手

术室、输血科)开展空气质量监测，怀疑医院感染流行、暴发与

空气污染有关时，随时进行监测。

8、临床科室应应该执行空气净化相关规定，对违反规定造

成医院感染暴发、流行的相关责任科室、责任人将依据医院相关

规定予以处理。

九、无菌操作技术规程

无菌技术作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护

人员必须正确熟练地掌握，在技术操作中严守操作规程，以确保

患者安全，防止医源性感染的发生。

一、无菌技术的概念和原则

（一）无菌技术的概念

1、无菌技术是指在执行医疗二护理技术过程中，防止一切

微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技

术。

2、无菌物品经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称

无菌物品。

3、无菌区域经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。

4、非无菌物品或区域未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区

域，称非无菌物品或非无菌区域。

（二）无菌技术操作原则

1、环境应清洁、宽敞，进行无菌技术操作前半小时，停止卫

生处理，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。治疗室每日

做好操作台表面、地面清洁后，进行空气消毒。

2、无菌操作前\工作人员衣帽穿戴整洁，帽子要把全部头发

遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手，必要时穿无菌衣、

戴无菌手套。

’31无葡勿品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外注明

物品名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序排放，使用纺织品材

料包装的无菌物品有效期一周为宜，医用一次性纸袋包装的无菌

用品有效期宜为1月，使用一次性医用皱纹纸、一次性纸塑袋、

医用无纺布、硬质容器包装的有效期宜为6个月。无菌物品和非

无菌物品应分别放置，并有明显标志。无菌物品一经使用或过期、

潮湿应重新进行灭菌处理。

4、进行无菌操作时，操作者身距无菌区20cm,取无菌物品时

须用无菌持物钳（镶），手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可

触及无菌物品或跨越无菌区域，手不可接触无菌物品；取放无菌

-20-

物品时，应面向无菌区，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；

无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包

或无菌容器内；疑有污染，应予更换并重新灭菌。

5、一套无菌物品只供一个患者使用，以防交叉感染。

二、无菌技术的操作流程

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、工作人员按要求着装，备齐用物，用物排放有序，符合无

菌操作要求，查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

3、拆开无菌包，按原折痕顺序逐层打开无菌包。

4、用无菌钳(镶)夹取所需物品，放在准备好的无菌区内，

剩余部分按原折痕包盖，并注明开包日期及时间；如需将包内物

品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳

妥地将包内物品放在无菌区内。

5、铺无菌盘：

单层底铺法：

(1)打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘内；

(2)双手捏住无菌巾一边外面四角，轻轻抖开，双折铺于治

疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区；

(3)放入无菌物品后，拉开扇形折叠层遮盖于物品上，上下

层边缘对齐。将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，

露出治疗盘边缘。

双层底铺法：

(1；取出或菌巾，双手捏住无菌巾一边外面四角，轻轻抖开,

从远到近，3折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外；

(2)放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对

齐。

6、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面(内面)向上，放在

稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后，立即将盖盖严，手持无

菌容器时，应托住容器底部，不可触及容器内面及边缘。

7、取用无菌溶液：

(1)取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶外灰尘，检查核对无

误后用启瓶器开启瓶盖，用拇指与食指或双手拇指将瓶塞边缘向

上翻起；

(2)一手食指和中指套住瓶塞将其拉出，另一手拿溶液瓶，

瓶签朝向掌心，倒出少量溶液旋转冲洗瓶口，再由原处倒出溶液

至无菌容器中；

（3）倒毕塞进瓶塞，消毒后盖好；

（4）在瓶签上注明开瓶日期、时间及用途，放回原处；

（5）如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取

出瓶塞，倾倒溶液的方法同上。

8、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明

的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套摊开，以一

手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面），

取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴

好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反

折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

9、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

三、注意事项

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时,

无菌盘有效期不超过4小时，干罐持物钳（镣）有效期不超过4

小时。

2、无菌持物钳取物时不可触及容器口边缘，使用时应保持钳

端向下，不可倒转，用后立即放入容器中；如到远处夹取物品时,

无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用；无菌持物钳只

能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤；无菌持物钳及

其盛装容器应保存在无菌包内，集中治疗前开包，干式无菌持物

钳4-8h更换一次，湿式无菌持物钳每周高压灭菌更换两次。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无

菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手

套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面；戴手套后如

发现破裂，应立即更换；脱手套时，须将手套口翻转取下，不可

用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

十、医院标准预防制度

认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必

须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮

肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为:

1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传

播。

-22-

2、强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾

病从医务人员传至患者。

3、根据是病疝主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接

触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

一级预防：适用于发热门(急)诊的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制

度O

2、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要

时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。

3、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。

二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务

人员。

1、严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，

采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

2、进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿

工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清

洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并

注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。

三级预防：适用于为患者实施吸痰、气管插管和气管切开的

医护人员。除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

十一、多重耐药菌监测管理制度

目前重点监控的多重耐药菌(MDRO)包括耐甲氧西林的金黄

色葡萄球菌(URSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE),产超广谱内

酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞

菌等，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在

医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

1、临床科室：应及时送检相应的病原学标本(有样必采)，

并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者。

2、检验科微生物实验室；对标本进行细菌培养、鉴定、药敏

后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科,

并及时发出书面报告；微生物实验室应定期向全院公布病原菌检

出细菌谱及抗生素敏感状况分析。

3、医院感染管理科：接到检验科微生物实验室报告后，将信

息登记在《医院多重耐药菌监测报告处置本》上，立即通知临床

科室并指导其采取接触隔离措施，次日到现场督导隔离措施执行。

4、医院感染突发事件：发生多重耐药菌可疑医院感染暴发时,

估计会造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应立即向

院长报告。

二、控制措施

临床科室接到检验科微生物实验室电话通知后，立即在科室

的“多重耐药菌监测报告处置本”上做好登记，同时通知主管医

生下达“接触隔离”医嘱，在MDRO患者隔离房间门上或床单元醒

目处粘贴或悬挂“接触隔离”标识，患者病历牌上也须粘贴“接

触隔离”标识，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的

接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选

单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一

房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、

深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一

房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴“接触隔离”标识，防止

无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床单元醒目处悬挂“接触隔离”标识,

以提醒医务人员及家属，并在患者床旁放置快速手消毒剂消毒双

手。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他患者，MDRO感染患者

安排在最后进行。

4、应尽量减少与感染者或定植者接触的医务人员数量。最好

限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他

们完成，包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循

手卫生要求。

6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、

黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与

患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开患

者床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂

擦手。

’7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）

等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使

-24-

用后必须消毒。

8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成

后用消毒剂进行擦拭。

9、如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，都应在检查通知单

上加盖“多耐”章，以便相应科室做好准备，防止感染的扩散。

在把该患者转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向

接收方说明对该患者应使用接触传播预防措施。接收部门的器械

设备在患者使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

10、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经

常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消

毒。使用过的抹布、拖布必须分开消毒处理。

11、感染者或定植者生活垃圾按医疗垃圾处置。

12、感染者或定植者的经治医护人员应对该患者家属及护工

进行宣教，指导其做好手卫生，避免交叉感染。

13、感染者或定植者应隔离至连续2个标本（每次间隔＞24

小时）培养均阴性或临床症状痊愈后，方可解除隔离。

附件：多重耐药菌隔离防控流程图

-26-

十二、多重耐药菌联席会议制度

为强化多重耐药菌的协作防控工作，依据有关法律、法规、

规章，结合本院实际情况，特制定本制度：

由医院感染管理科£头，每半年召开有检验科微生物室、药

械科及临床科室共同参与的多重耐药菌联席会议。

二、各部门职责

（一）检验科微生物室

1、负责将检测到的多重耐药菌按危急值向临床科室及医院感

染管理科报告；

2、每季度统计临床常见分离细菌菌株及药敏情况，包括全院

和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，并分别报

告药械科及医院感染管理科。

（二）医院感染管理科

1、负责多重耐药菌医院感染的诊断、监测及防控；

2、督导临床多重耐药菌防控措施的执行，包括手卫生措施、

隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒；

3、每月统计各住院科室治疗性使用抗菌药物患者标本病原性

送检率报药械科，并将监测结果纳入每月对临床科室的绩效考核

中，持续提高多重耐药菌隔离措施的执行，每季度向全院公布多

重耐药菌的监测结果。

（三）药械科

1、根据细菌耐药的监测结果，指导临床抗菌药物的合理使用;

2、每季度向全院公布细菌耐药的监测情况；

3、定期将全院细菌耐药情况报告医院抗菌药物管理工作组，

讨论暂停或限制使用的抗菌药物。

十三、合理使用抗菌药物管理制度

1、医院药事管理委员会全面负责抗菌药物应用管理，在院长

领导下开展日常工作。

2、检验科微生物室对全院细菌药敏结果定期进行公布，药械

科根据结果进行细菌耐药趋势的分析，供临床医师用药时参考。

3、临床医师和药师须经抗菌药物临床应用知识和规范化培训

考核合格后，方能分别获得抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。

4、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

5、争取尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试

验结果选用抗菌药物。

6、在使用抗菌药物过程中，应注意监测其耐药变化，密切注

意菌群失调的先兆。

7、严格控制抗菌药物的预防性应用，需充分考虑感染发生的

可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药

物不良反应、药物价格及患者的易感性等因素，外科手术预防使

用抗菌药物应在术前30分钟一2小时内，清洁手术用药时间不得

超过24小时。

8、联合使用抗菌药物应有严格的指征，以期达到提高疗效，

减少患者不良反应，减少耐药菌产生，严格禁止无根据的随意联

合用药。

口9、0严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

10、开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专

业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药

物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取

有效干预措施。

第二节重点部位与重点环节

医院感染预防与控制措施操作规程

一、呼吸机相关肺炎预防与控制措施操作规程

（-）一般防治措施

1、手卫生：对气管插管或切开患者，应严格手卫生措施，吸

痰前、后必须遵循手卫生规则。

2、口腔卫生：对插管并接受机械通气的患者应进行口腔护理

每日2—3次，包括使用含洗必泰成分的漱口液漱口、口腔黏膜擦

拭或冲洗。口腔护理操作中应注意有脱管和插管移位的危险，对

气管插管的病人采用口腔冲洗法。

3、无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位。

4、穿隔离衣；不常规推荐与患者接触时穿隔离衣，但当患者

携带对抗菌药物耐药的病原微生物时，与患者接触或处理气道分

泌物时应考虑穿隔离衣。对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制

患者，应进行保护性隔离。

5、首次气管切开或插管的患者应即刻送病原学微生物培养。

-28-

（二）人工气道建立与管理

1、人工气道的建立

（1）对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

（2）坚持经口插管的原则，尽量避免重复插管。

2、人工气道的管理

（1）气管套囊压力监测：常规监测带机病人气管套囊压力，

压力控制在适当范围，保证有效通气。

（2）预计插管时间超过72小时的患者应选用声门下分泌物

吸引的气管插管。

（3）掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴手套，吸痰管一次一

根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提

插。

（4）胸部物理治疗：协助患者翻身、拍背、体位引流，及时

清除呼吸道分泌物。

（5）建立人工气道患者，主管医师每天应进行评估并报告科

主任，科主任或医疗组长确定是否可以撤机和拔管。

（6）每日停用或减量镇静剂一次，评估患者是否可以撤机或

拔管。

（三）机械通气患者呼吸机的管理

1、呼吸机的清洁消毒参照《呼吸机及附件的清洗与消毒规

程》。

2、呼吸机面板消毒：正在使用的呼吸机面板每天由护理人员

以75%的酒精擦拭消毒；库房待用的呼吸机每周擦拭消毒一次。

3、湿化器中须使用无菌湿化用水，每24小时更换一次。

4、连接呼吸机管道，坚持无菌技术操作；管道连接者应佩戴

口罩帽子及手套；更换管道，调参数等前后均应洗手。

5、定时更换呼吸机管道及过滤器，湿化器。每周更换管道及

配件一次。

6、管道积水杯应放置在最低位，积水杯中的冷凝水应及时倾

倒，冷凝水应按污物处理。

（四）与胃肠道有关的防治措施

1、合理使用抑酸剂。

2、选用直径小的鼻胃管。限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意

鼻饲后有无胃潴留，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避

免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可放置鼻肠管进行管

饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。

3、患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容

积营养液时应辅以肠外营养。

二、手术部位感染预防与控制措施操作规程

(一)手术前预防控制措施

1、患者准备

(O术前治疗所有感染性疾病，并且推迟有远隔手术部位感

染患者的择期手术，直至感染问题解决。

(2)控制感染危险因素，提高患者的抵抗力。如纠正低氧血

症、低蛋白血症，控制血糖、鼓励病人戒烟等。

(3)尽量缩短病人术前等待日。

(4)择期手术患者原则上要求手术前晚用抗菌药皂洗澡，如

不能洗澡,手术科室应对患者手术区域进行皮肤清洁。

(5)术前不必去除毛发，除非切口部位或周围的毛发将干扰

手术。如必须去除毛发则应术前在手术科室或手术室进行，首选

不伤害皮肤的方法，不要用刮刀剔除毛发，紧急情况下也只能用

一次性的刀片。

(6)对于需作肠道准备的手术患者，术前三天应口服肠道不

吸收的抗菌药物。

(7)择期手术患者进入手术间前，应在病区更换专用病员服。

2、手术工作人员准备

(1)进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂

指甲油。

(2)正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科

手消毒。

(3)有明显皮肤感染或者患重感冒等呼吸道疾病的工作人

员，未治愈前不宜参加手术。

3、手术用物准备

关前洗手护士在准备用物时须严格检查手术包及用物的包装

是否完好，有无潮湿、灭菌日期、有效期及灭菌效果指示卡，确

保所有灭菌物品的质量。

4、围手术期预防性抗菌药物的使用

(1)I类切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，

仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染

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机会增加；②手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、内眼

手术等；③有植入物的手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起

博器放置、人工关节置换、骨科内固定手术等；④高龄或免疫缺

陷者等高危人群。

（2）有以上指征需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5〜2

小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血

量超过1500ml,可手术中给予第2务上总的预防用药时间不超过

24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间短于2小时的I

类切口，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时，预

防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依

据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时

间应按治疗性应用而定。

（3）围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照我院

《抗菌药物临床应用指导原则》的实施细则执行。

（-）手术中预防控制措施

1、手术室安置

（1）手术室安置手术病人须遵循感染手术和非感染手术分开

的原则，如果选择同一手术间施行手术应先做非感染手术后做感

染手术。

（2）特殊感染病人（如气性坏疽、HIV阳性者等）手术，手

术科室须在手术通知单上注明，手术室应将其安置于特殊感染手

术间，巡回护士严格控制操作人数，并执行隔离预防技术的规定,

手术结束后立即对手术间进行终末消毒。

（3）将关节置换术、疝修补、骨科内固定等I类切口手术病

人安置在1000级洁净手术间进行手术。

2、手术术中管理

（1）患者体位安放：巡回护士根据手术需要安置患者体位，

做好防止压疮的措施。

（2）患者术中保温：术中保持患者正常体温，防止低体温，

需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。关节置换术、休克

病人