CRRT治疗中血管通路的建立滤器选择置换液配置详解

CRRT治疗中血管通路的建立/滤器选择/置换液配置周少文前言持续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世深入扩大临床合用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施什么是CRRTContinuousRenalReplacementTherapy持续性肾脏替代疗法，它包括一系列的持续性血液净化疗法，目前全世界有30％的患者在实行CRRT治疗，其中最常用的措施是CVVH。CRRT与IHD是不一样的.8,0004,000

18,00080,0004,0002,000什么是血液透析血液透析是将血液引到体外，并通过类似肾脏功能的设备对血液中的毒素进行清除的治疗方式血液透析肝素泵

血液透析液透析者透析机定义CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。AJKD1996;ADQICRRT治疗需要处理的三个重要问题CRRT治疗血管通路的建立滤器的选择置换液的配置CRRT血管通路建立和维持一种良好的血管通路（vascularaccess）是CBP治疗顺利进行的基本条件。重要有三类：动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及中心静脉置管。中心静脉置管是目前CBP中最常使用的临时性血管通路。CRRT滤器的选择常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类用于危重症CRRT治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费森AV系列用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗--单次使用的高通量透析器百特exeltra210金宝Hemofilter6s费森F60体内毒素清除重要机制弥散对流吸附500500050000调整及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器滤器的重要技术参数筛系数sievingcoefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量cut-off滤器最大的孔径范围。超滤率UFml/min或超滤系数Kuf单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRTKuf>30ml/hr•mmHg最大TMP：膜可以承受的最大跨膜压。其他：膜材料预冲量膜面积消毒方式生物相容性

筛系数对于低分子量的毒素，不管膜的类型是什么，筛系数都等于1。伴随毒素分子量升高,筛系数下降。对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不一样（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。平均孔尺寸

高渗透性膜低渗透性膜0

最大孔尺寸

肌肝维生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，不小于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以通过,例如Beta-2微球蛋白。(11800道尔顿)最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接有关。百特PSHF系列最大截流分子量为55KD.最大程度的滤过中、大分子毒性物质，增进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜具有良好的生物相容性种类齐全为临床提供多种治疗选择

百特PSHF系列

独一无二的筛系数（和最大截流分子量）：保证最优秀的中大分子细胞因子及免疫复合物清除效果。IL-619-28KDIL-1035-40KDTNF-a三倍体52.5KD百特PSHF系列全面满足危重症CRRT治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。合适的亲水、疏水基团和电荷配比，不易导致孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。Qb200ml/min,TMP300时的UFRate45ml/m。最大TMP500mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命。具有良好的生物相容性。AN-69系列对中大分子的清除以吸附作用为主。合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大Lonnemannetal13在進一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸取而不是濾過IL-1β。Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp613-623。AN-69系列VrieseASD，JASN1999；10：84615例脓毒血症病人，AN69膜CVVH阐明：2hr内清除作用明显，2hr后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度减少。AN-69系列在危重病人的后果方面，使用PAN滤膜的CVVH与否优于间歇性透析尚有待于研究。假如是这样，在治疗这样的病人上，常常的变化PAN滤膜和类似材料的仪器將变得很迫切。NephrolDialTransplant(1996)11:117119AN-69系列强大吸附作用带来的副作用2hr后膜孔逐渐堵塞，对各类分子的清除效果都急剧减少吸附后的膜表面粗燥，启动凝血链，减少滤器使用时间。（PAN的寿命比PS平均要少3~4小时）。AV系列聚砜膜种类：截流分子量<30KD特色：蒸汽消毒CBP置换液和透析液问题注意事项CBP治疗中规定：透析液与置换液的规定及配制相似:无菌，无致热原、内毒素<0.03IU/ml置换液的无菌条件及配方是大家最关怀的ON-LINE配制的CBP置换液值得质疑置换液的配方是与病人的原发病和病情发展及其他辅助治疗，例如：呼吸机的使用相适应，灵活且个体化的原则1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置换液和透析液浓度应靠近生理浓度2.血浆浓度低或不停消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁等其置换液和透析液浓度应高与生理浓度3.血浆浓度高的物质，如钾等其置换液和透析液浓度应低于生理浓度原则配方原则上与生理浓度相符置换液中所含电解质与人体生理状况下血浆中电解质基本一致，包括钾、钠、氯、碱基、钙、镁、磷及糖置换液无论怎样调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度机体多种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠钾钙镁磷氯碳酸氢根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02.02.0110271.54.0121552.015约为血浆含量的100倍4.034.5含量不一4.0置换液多种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.50.6-0.75354.03.5-5.51401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充以便临床计算和置换液配方调整

－按照中国药典规定的分子量计算常用液体的重要离子浓度：0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L各重要分子的分子量

中国药典二部NaCL58.44KCL74.55NaHCO384.01氯化钙注射液CaCL2.2H2O147.02H2O18硫酸镁注射液MgSO4.7H2O246.48CL35.45葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式,(mg/分子量)*离子数/L=mOsm/L置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D小朋友行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑小朋友的代谢率高于成人2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子的清除效果均好3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治疗无法进行

总量4L置换液基础配方

按照中国药典规定的分子量计算A液：0.9%生理盐水3000ml5％葡萄糖180ml

灭菌注射用水820ml10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2mlK0配方(无钾)K1

配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)

B液：5%碳酸氢钠250ml

A液与B液同步输入

A液浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠109氯111.9(K0)钙1.60/1.57镁0.72碳酸氢根0钾00钾12.21钾24.42渗透压mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0),28