ACEI在心血管病中的应用

ACEI

在心血管疾病中的应用

ACEI的临床治疗价值大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗中的基石地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用ACEI全面干预心血管事件链危险因素(高血压

血脂异常糖尿病)

动脉粥样硬化冠状动脉斑块形成

MI心力衰竭左室功能紊乱心室重构内皮功能紊乱

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑块破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ACCOMPLISHASCOTADVANCE内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位ACEI及雷米普利和其他的相对定位关于咳嗽等ACEI常见不良反应应对策略ACEI临床应用中主要存在哪些误区指南推荐分类证据水平分级♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)♦是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）

每一阶段都推荐应用的药物ACEI在心力衰竭治疗中的应用ACEI对心衰的获益

39项试验的荟萃分析ACEI组降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6

ACEI心衰适应证

全部阶段A、B、C、D患者

目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）

所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005

ACEI用于心力衰竭

患者特征和适应证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ级）ⅠA

心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）ⅠA

左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高发危险的患者ⅡaA

舒张性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d

ACEI用于心力衰竭时的剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEIACEI的不良反应

与AⅡ抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留

激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿ACEI在冠心病中的应用急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者ACEI用于STEMI患者：适应证

Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）Ⅱa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）ACEI用于STEMI的注意事项：尽早口服使用，从小剂量开始ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI

是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用

ACEI用于稳定性心绞痛的证据HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰剂高亲和力ACEI

10mg时间（年）%患者24122%危险性下降RR0.78(0.70–0.86)P=0.0013124100134140安慰剂高亲和力ACEI

8mg时间（年）86252EUROPA20%危险性下降RR0.80(0.71–0.91)P=0.0003PEACE时间（年）群多普利4mg安慰剂302010155123452506%患者4%危险性下降HR0.96(0.88–1.06)P=0.43ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）Ⅲ类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）ACEI在高血压中的应用治疗高血压可采用利尿剂、

-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压ACEI的优先适应症ACEI用于高血压患者：适应证Ⅰ类适应证：控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）ACE抑制剂：囊括全部六项强适应证TheJNC7Report2007ESH/ESC高血压指南常用ACEI的药理学特性*肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时**也可将每日剂量等分成两次服用

ACEI与ARBBPLTTC的26项研究荟萃分析：

ACEi降低MI风险显著优于ARB

JHyperten.2007;25:951–8相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险p=0.002荟萃分析：纳入26个ACEi/ARB同安慰剂/其他类药物比较的大规模研究，评估ACEi和ARB主要心血管事件的影响ACEIStraussMH,HallAS.Circulation.2006;114:838-854.RRR,%-9%***-12%**-6%-14%***ACE抑制剂与对照组比较（39项试验，n=150943）RRR,%+8%*ARB与对照组比较（11项试验，n=55050）-8%+1%+1%*p=0.03**p=0.0005;***p<0.00001ACE抑制剂还是ARB？全因死亡CV死亡卒中全因死亡CV死亡卒中ActivetreatmentbetterControlbetter0,511,5219项试验：全因死亡率降低M.Bertrand.OralsessionESC,Paris2011Losartan 0.92(0.82-1.03)16.9%Valsartan 0.99(0.91-1.07)35.9%Eprosartan 1.08(0.74-1.57)1.6%Telmisartan 1.03(0.95-1.12)33.2%Overall 0.99(0.95-1.04)*100%Irbesartan 1.04(0.77-1.40) 2.6%Candesartan 1.00(0.86-1.17)9.8%ARBbetterControlbetterRelativeweight12ARBstrials:77111patientsPforheterogeneity0.75;I²0%*P=0.75全因死亡:ARB之间无差异，且无效M.Bertrand.OralsessionESC,Paris2011ACEI=会咳嗽的ARB？

ARB=不咳嗽的ACEI？心脏结局预防评价研究

(HeartOutcomesPreventionEvaluationStudy）Alarge,simple,randomizedtrialofRamiprilandvitaminEinpatientsathighriskforcardiovasculareventsHOPE:基线特征HOPE:主要终点Ramipril(%)Plac(%)RR95%CIpNo.Rand.464546521°Outcome

MI,Stroke,CVDth14.117.70.780.70-0.860.000002

CVDeath*6.18.10.750.64-0.870.0002

MI*9.912.20.800.71-0.910.0005

Stroke*3.44.90.690.56-0.840.0003

Non-CVDeath4.34.11.030.84-1.250.78

Mortality10.412.20.840.75-0.950.0058*notmutuallyexclusiveRamipril(%)Placebo(%)RamiprilvsPlaceboRR95%CIpNo.Rand464546522°

Outcomes

UnstableAngina12.212.40.980.87-1.100.68

withECG

changes3.94.00.960.79-1.180.72

HFHosp3.33.80.870.70-1.080.19

Revascularization16.018.60.840.76-0.930.0005HOPE:次要终点HOPE:亚组分析CVD+CVD-Diabetes+Diabetes-No.OfPts.8160113735785719PlaceboRate18.710.119.816.5HOPE:亚组分析Age<65Age65+MaleFemaleHypertension+Hypertension-CAD+CAD-No.OfPts.41695128681724804355494274751822PlaceboRate14.120.718.714.819.416.318.514.2HOPE:亚组分析CerebroVD+CerebroVD-PVD+PVD-MA+MA-No.OfPts.101382844046525119567341PlaceboRate25.916.722.014.326.415.3HOPE:结论Thereisoverwhelmingevidence