ACC心衰治疗指南

ACCF/AHA心衰诊治指南（）HFrEF和HFpEF的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50

舒张性心衰HFpEF，临界型

HFpEF，改善型41~49，收缩性与舒张性混合

>40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高2心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施3概述年龄≥40岁美国人心衰的风险是20%确诊心衰后5年的死亡率50%4心衰重要的危险原因高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病代谢综合征：具有如下5个原因中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇减少；（4）高血压；（5）空腹血糖升高5构造性心脏病及其他原因扩张性心肌病家族性心肌病内分泌及代谢原因导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗有关的心肌损伤、营养等心动过速性心肌病感染风湿性疾病6应激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本初次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”由应激诱发，体现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史7应激性心肌病（Takotsubo）女性多见，约占82－100％，尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死急性期约22％出现急性肺水肿，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室颤8应激性心肌病（Takotsubo）ECG变化90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化急性期亚急期恢复期9青岛市中心医院ICU10应激性心肌病（Takotsubo）心肌酶学变化：约二分之一病人CK-MB,TNI一过性轻、中度升高超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21％）左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数减少，收缩期外形呈球形变化，像“章鱼篓”应激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的变化呈临时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，很少数有复发现象治疗无特殊，推荐β阻断剂11临床评估的提议：Ⅰ类：根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（LevelC）特发性DCM的患者，查找家族史（LevelC）评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发原因、治疗状况、体重变化、缺血发作的症状等查体包括：生命体征、BMI、体位变化对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的状况等Ⅱa：风险评分12辅助检查：Ⅰ类：血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（LevelC）持续性监测，包括血电解质、肾功能（LevelC）12导联心电图（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人筛选血色素从容症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤

13辅助检查：Ⅱb：其他的生化指标，如心肌坏死标识物※心肌坏死标识物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，虽然是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标识物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后假如心肌坏死标识物减少，一般预后要好

14可引起BNP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏非心源性原因：高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤

15非侵入性影像学检查

建议CORLOE新发的HF，胸片检查ⅠC心脏超声多普勒ⅠC临床病情变化时复查EFⅠC非侵入性方法检测心肌活力ⅡaC行再血管化治疗前，检测心肌活力ⅡaB核素心肌显像或MRI评估LVEF和心室容积ⅡaCMRI可用于评估心肌浸润或瘢痕ⅡaB不建议常规重复检测心功能ⅢB16侵入性检查

建议CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足时，应用肺动脉导管血流动力学检测ⅠC有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者ⅡaC心肌缺血与心衰发作有关时，CAG检查ⅡaC心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病ⅡaC不推荐有创血流动力学监测用于血压正常的患者（无益）ⅢB不建议常规心肌细胞活检评价心功能（有害）ⅢC17治疗：StageA

建议CORLOE治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险ⅠA控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物ⅠC18治疗：StageB

建议CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用ACEI治疗；ACEI禁忌，可用ARB替代ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用β-B治疗ⅠB所有MI、ACS病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件ⅠA无MI或ACS病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰ⅠA19治疗：StageB

建议CORLOEMI病史超过40天、LVEF≤30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入ICD是合理的ⅡaB非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧MI患者，其应用是有害的ⅢC20治疗：StageC

非药物治疗的建议CORLOE针对心衰患者的自我护理教育ⅠB限制钠盐的摄入，减轻充血症状（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暂停的患者，应用CPAP有益ⅡaB适当运动ⅠA21药物治疗：

StageC（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量负荷过重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美国人，持续有心衰症状，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂22利尿剂所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂利尿剂应与ACEI、β-B、醛固酮受体拮抗剂合用23ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB减少发病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：既往应用ACEI后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕慎用：低血压（SBP<80mmHg）；血肌酐明显升高（>3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+>5mmol/L忽然停药会导致临床症状的恶化已经应用ACEI+β-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，Ⅲ，C）24ACEI/ARB的一般使用方法及剂量

药物

初始剂量最大剂量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

缬沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd25β-B所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）减少发病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不稳定慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观测副作用；钠水潴留β-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好β-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重从小剂量开始应用，亲密观测，无副作用或任何的副作用均消失后逐渐增长剂量，85%的患者可以耐受β-B治疗防止忽然停药，可引起病情恶化26青岛市中心医院ICU27β-B副作用钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期β-B治疗的指征乏力心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。假如心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞，β-B应减量低血压。ACEI和β-B在一天中不一样步间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；假如有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗醛固酮受体拮抗剂所有NYHAⅡ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂减少死亡率（ClassⅠ，LevelA）应用时患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L（ClassⅠ，LevelA）应用过程中亲密监测血钾、肾功、利尿剂的用量，防止出现肾功能障碍、高钾血症（ClassⅠ，LevelA）急性心肌梗死的患者，假如LVEF≤40%，或有心衰的症状，或有糖尿病史，如无禁忌症应予以醛固酮受体拮抗剂（ClassⅠ，LevelA）有害：Cr>2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L（ClassⅢ，LevelB）螺内酯：12.5mgqd或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d28直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯ClassⅠ，LevelA在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和β-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能减少病死率ClassⅡa，LevelB在既往或目前有症状的HFrEF患者，假如ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，减少病死率※初始剂量：肼苯哒嗪37.5mgtid+硝酸异山梨酯20mgtid，增长至肼苯哒嗪75mgtid+硝酸异山梨酯40mgtid29地高辛ClassⅡa，LevelB在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可减少住院率※剂量：地高辛0.125~0.25mgqd，假如患者>70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mgqd或隔日一次；高剂量0.375~0.5mgqd很少应用※地高辛的副作用重要出目前大剂量应用时，尤其是老年患者，但大剂量地高辛无尤其的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定向力障碍，恍惚）30地高辛※地高辛的副作用常常出目前低剂量时，如与如下药物合用，中毒的也许性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用※低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增长，易引起中毒31其他药物：抗凝剂（华法林，Ⅹ因子克制剂）※ClassⅠ，LevelA慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险原因（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄>75岁）应予以抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR※ClassⅡa，LevelB慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险原因的患者，给以抗凝治疗※ClassⅢ，LevelB（无益处）慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不提议使用抗凝剂32其他药物：他汀类降脂药※ClassⅢ，LevelA（无益处）无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药33青岛市中心医院ICU34其他药物：Omega-3脂肪酸※ClassⅡa，LevelB在NYHAⅡ-Ⅳ级心衰患者，予以Omega-3多不饱和脂肪酸，以减少死亡率和住院率未证明有效，或也许加重心衰的药物※ClassⅢ，无益处1.营养支持治疗（LevelB）2.激素治疗，而无对应的激素缺乏状况（LevelC）※ClassⅢ，有害1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应防止使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。Ⅰ类和Ⅲ抗心律失常药应防止应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（LevelB）2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓和终末期患者的症状（LevelC）35StageC，HFpEF※ClassⅠ1.控制血压，减少发病率（LevelB）2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状※ClassⅡa（LevelC）1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗2.根据指南控制房颤，改善症状3.有高血压的患者，应用β-B，ACEI，ARB控制血压※ClassⅡb应用ARB也许会减少病人的住院率（LevelB）※ClassⅢ不推荐常规应用营养支持治疗（LevelC）36StageC，HFrEF：器械治疗※ClassⅠ1.ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHAⅡ或Ⅲ级并有心衰症状的患者，ICD防止猝死（LevelA）2.CRT（心脏再同步化治疗）：NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度≥150ms（LevelA）※ClassⅢ1.CRT不推荐：NYHAⅠ或Ⅱ级，无左束支传导阻滞，QRS<150ms的患者（LevelB）2.CRT不推荐：患者预期寿命<1年37StageD：难治性心衰，终末期心衰※ESC定义1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量减少（低血压）3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF<30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性原因4.心脏功能严重损害的体现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行≤300m；3）PeakVo2<12-14ml/kg.min5.过去6个月中至少1次心衰住院6.尽管努力尝试了最优化治疗，38StageD：难治性心衰，终末期心衰※1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常2.患者有无遵从医嘱治疗？与否限盐？监测体重？3.重新审阅此前的治疗，所有适合的治疗措施都实行了？39StageD：提醒难治性心衰的临床特性※1.在过去一年中多次心衰住院（≥2次）2.肾功能进行性恶化3.无特殊原因的体重减轻4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗5.因心衰恶化或低血压而不能耐受β-B治疗6.常常发生低血压SBP<90mmHg7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力9