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IgM沉积——仅是一种现象？病例摘要顾秀云，女，

58（ID1345488/170646），“双下肢间断水肿24年，加重1月”入院病史：肾综24年，曾足量激素治疗缓解不明显，2010年起出现肾功异常、高血压（Cr105umol/L，BP140/90mmHg）理化检查：

UTP3987.50mg/24h，

Cr181umol/L,ALB18.9g/L,HGB102.0g/L肾活检病理免疫荧光：IgM+-++，C3+++，C1q+，FRA+，IgA（-）IgG（-）系膜区、节段性毛细血管壁颗粒样沉积。光镜所见：肾穿刺组织可见10个肾小球。3个缺血性硬化，2个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重伴嗜复红蛋白沉积，其中2个节段性硬化，球囊粘连。肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状萎缩伴多数蛋白管型。肾间质多灶状淋巴和单核细胞及泡沫细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚伴玻璃样变，管腔狭窄。电镜：1G，硬化病理诊断：局灶增生硬化性肾小球肾炎伴缺血性肾损伤。

IGM沉积的病理意义？能诊断IgM肾病吗？

能诊断FSGS吗？

其他？

曲利：女，肾综激素依赖,16个月已复发3次，每次复发均伴AKI2012-12-31肾活检病理报告：免疫荧光

2GIgM+，余均阴性。系膜区颗粒样沉积。光镜所见：肾穿刺组织可见8个肾小球。肾小球系膜细胞轻微节段增生，基底膜空泡变性。肾小管上皮空泡及颗粒变性。肾间质、小动脉无明显病变。电镜：0球，肾小管上皮溶酶体增多，肾间质无明显病变病理诊断：肾小球微小病变。蒋然：男，肾综（2007年）激素依赖,2009年3月起至今在我院住院18次（激素、他克莫司、LFMT、MMF、CsA治疗）2008-2-05肾活检报告：免疫荧光：4G：IgG:-,IgA:++,IgM:+,C3:-,C1q:-,FRA:-,ALB:-，节段性系膜区颗粒样沉积。光镜所见：肾穿刺组织可见40个肾小球。肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生伴嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮空泡及颗粒变性。肾间质无明显病变。小动脉管壁增厚。电镜：未见符合病理诊断：轻度系膜增生性IgA肾病。王硕：男，17岁。主因“反复双眼及双下肢水肿12年，加重2月”由门诊于2012年06月15日09时以“肾病综合征”收入院。2000肾活检报告（南总）：免疫组化：IgG-，IgM+，IgA-，C3-，C4±，CIg-。光镜所见：肾小球14个，小球轻度肿胀，分布尚不均匀，小球内细胞数60-90个，系膜基底及系膜细胞轻度增生，部分系膜区细胞数2-4个，小球毛细血管袢开放，管壁柔软，丝球体无分叶，与包曼氏囊无粘连，肾小管上皮轻度肿胀，管腔中可见蛋白管型，间质中见明显改变，PAS染色见系膜区轻度增宽，PAM染色未见双轨及钉突，Masson染色未见明显阳性物沉积。电镜：未做病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎。首次肾穿后治疗经过起始泼尼松45mgQd（2000年）→30mgQd……2004年停用（查尿常规：Pro）2004年至2008年间断查尿常规pro：阴性，患者未行任何治疗；2008年秋因感冒后复发，强的松片55mgQd→每月减1片，2009年9月停用激素（尿Pro阴性），后患者坚持服用中药汤剂，具体不详，

2011年冬季查肾功正常（患者自述，未见化验单）2012年4月感冒后尿Pro：±，服用中药汤剂治疗，5月复查尿Pro：2+，6月11日于邯郸市中心医院查24h尿蛋白定量：29.540g/3300ml/；Cr:295.8umol/L2012-6-16：

Cr：343umol/L，

ALB：12.2g/L第2次肾活检2012-7-12肾活检报告：免疫荧光：3G（1个硬化）：IgG:-,IgA:+,IgM:++,C3:+,C1q:+,FRA:-,ALB:-，HBsAg-，HbcAg-毛细血管壁、系膜区颗粒样沉积。光镜所见：肾穿刺组织可见32个肾小球。20个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性内皮细胞增生伴节段性硬化，其中1个细胞纤维性新月体形成。肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状刷毛缘脱落，细胞扁平，管腔扩张，灶状崩解及再生。肾间质水肿，多灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。电镜：2G，肾小球脏层EPC足突广泛融合，GBM未见病变，未见电子致密物沉积，肾小管上皮溶酶体增多，间质淋巴单核细胞浸润伴胶原纤维增生符合病理诊断：FSGS(细胞型)伴亚急性肾小管间质肾病。IgM

肾病——概念系指以IgM

或IgM

为主的免疫球蛋白呈弥漫颗粒状沉积于肾小球系膜区为特征的原发性系膜增殖性肾小球肾炎。由VandePutte等于1974年首次描述。1978年Cohen等根据这种特殊的免疫病理改变将其正式命名NEnglJMed，1974，290(21)：1165—1170．LabInvest，1978，38(5)：610-619．IgM

肾病的“争议”是一种免疫病理现象，不具有单独的病理意义和致病性：

系膜区IgM

沉积仅是微小病变性肾病(MCN)的一种变异；MCD向FSGS转型过渡阶段的伴随现象；

Swartz.MinimalchangediseasewithIgM+immunofluorescence:asubtypeofnephroticsyndrome.Pediatricnephrology(Berlin,Germany).2009Jun;24(6):1187-92IgM肾病的临床过程有别于其他肾小球疾病（更多激素依赖，蛋白尿的长期缓解率仅14%;慢性进行性肾功丧失；移植后易复发）MyllymakiJ.IgMnephropathy:Clinicalpictureandlong-termprognosis.AmJKidneyDis41:343-350,2003LittleMA.Mesangioproliferative

glomerulonephritiswithIgMdeposition:Clinicalcharacteristicsandoutcome.RenFail,2000,22:445-457,

“Itispossible,althoughspeculative,thatsomecasesofFSGSareactuallycasesofIgMnephropathythathavebeendiagnosedlateintheirclinicalcoursewhenFSGSlesionshavedeveloped”IgM

肾病——临床特点可发生于各个年龄，以儿童及青年多见；男性患者居多，男女比例1：1～2：1之间肾病综合征多见(约占60％)孤立蛋白尿(约占20％)、

蛋白尿合并血尿(约占10％)

单纯血尿(大约10％)实验室检查：CIC检出率：40～70％；血IgM升高，IgG、IgA降低；血C3水平升高

最初报告于欧美（英、爱尔兰、芬兰、美），随后日本，近年多报告于发展中国家（印巴、中东、中国）病理特点——免疫荧光IgM

呈弥漫颗粒状沉积于肾小球系膜区，10％～20％的患者同时伴有IgA及IgG沉积，其中IgA

及IgG免疫荧光强度均弱于IgM；系膜区同时伴C3沉积比例为8％～92％，多数报道为30％～50％(高于无IgM沉积的系膜增殖性肾炎)；Clq及C4沉积亦较常见，约13％～20％，有报道高达57％

IgM

肾病——光镜病理特点肾小球：本正常，也可以有轻度的系膜增生及基质扩张；可伴/不伴不同程度的节段或球性硬化小管间质：部分患者有轻度的病变小动脉：可有不同程度的细小动脉硬化、玻璃样变性

病理特点——电镜系膜增殖系膜区电子致密物不同程度的沉积(有时见不到，甚至是同一患者的不同时期)

SalmonAHJ.RecurrenceofIgMnephropathyinarenalallograft.NephrolDialTransplant,2004,19:2650-2652.足突融合

治疗反应与MCD比较，IgM肾病患者的激素依赖及激素耐药发生率高；激素依赖和激素耐药的患者加用环磷酰胺或者苯丁酸氮芥治疗后，仍有40％一80％治疗无反应；环孢素A效果可能优于环磷酰胺；上述治疗失败可考虑利妥昔MubarakM.APMIS，2011，119(3)：180—186BeOesMG.AmJKidneyDis，2009，53(6)：1059—1062．

预后影响因素文献报告7％～39％发展为肾功能不全，6％～36％进展为ESRD（随访5～15年）与FSGS的关系：重复肾活检中IgM

肾病转化为FSGS的比例为33％一100％

；

MyllymakiJ．AmJKidneyDis，2003，41(2)：343-350．ZeisPM.Pediatr

Int，2001，43(3)：287—292预后影响因素镜下血尿、高血压、严重的系膜增殖及肾小球球性硬化是IgM

肾病预后不良的独立危险因素；血C3水平升高、血IgG／C3降低亦可影响IgM

肾病预后；儿童IgM

肾病中肾小管间质纤维化是预后不良的因素Myllym

akiJ.J]．Nephron

Clin

Pract，2006，102(3-4)：122—127．Jaakchai.Nephrol，1997，3(4)：509—514．

病史：3岁时诊断肾综，首次激素治疗完全缓解，但频繁复发，先呈激素依赖，后呈激素抵抗，14岁行首次肾活检AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol53,No6(June),2009:pp1059-1062荧光：IgG,IgA,complement均（-）；IgM

系膜区粗颗粒沉积光镜：20G，0硬化，轻度系膜增生，小管-间质未见异常——诊断：IgM肾病病史（二）患者发生了无菌性股骨头坏死激素联合CTX及CsA均无效，肾功能逐渐下降，至22岁达到ESRD，行PD（1年后无尿），2年后接受了肾移植，抗排异治疗：

tacrolimus,prednisone,andMMF移植后eGFR122ml/min,Upro0.12g/天，1周内出现持续镜下血尿，随即出现进行性蛋白尿和GFR下降病史（三）移植肾肾活检荧光：C3,C4d,IgG,andIgA均（-），IgM系膜区弥漫沉积光镜：32G，2球性硬化，余肾小球、小管-间质、小动脉无明显异常。诊断：移植肾IgM肾病复发予MP1g×3d，ACEI，抗排异治疗；肾综及肾功无改善；移植后3年加用利妥昔2个疗程（375mg/m2iv,间隔4weeks）结果：快速的血CD20+—Bcell清除，＜0.01×109CD20+cells/L病史（四）：临床结局肾综完全缓解，血尿消失移植肾重复肾活检（利妥昔治疗后6个月）荧光：IgM（-）光镜：14G，10S，余肾小球基底膜皱缩鲍曼囊增厚，小管萎缩间质纤维化伴淋巴细胞浸润，小动脉玻璃样变利妥昔治疗后1年肾功稳定，尿检正常红线：

eGFR；蓝线：ALB；黑线：urineprotein-creatinineratiotheuseofrituximabshouldbeevaluatedinpatientspresentingwithIgMnephropathy–relatednephroticsyndromethatdoesnotrespondtosteroidtherapyorbecomessteroiddependent.IgM沉积的病理意义？MCD——IgMSarah等总结了170例激素依赖或耐药的肾病患者，55例系膜区有IgM沉积，其中23例为MCD；随访1～204个月(平均3O个月)，肾功能不全发生率为17％，ESRD发生率为13％；Kishimoto等对180例MsPGN的研究，将90例系膜区以IgM

沉积为主分为A组，另90例无IgM

沉积的MsPGN列为B组。结果发现，A组在肾小球滤过率、血白蛋白水平及CH5O方面均显著低于B组，而蛋白尿水平、高血压发生率、毛细血管襻黏连及重复发生率显著高于B组。该研究组认为，MsPGN系膜区IgM

沉积有助于判断肾小球损伤及肾功能不全程度。114例IgAN，分析免疫荧光结果与Oxford分级（MEST）的关系结论：IgA和C3强度与E、S正相关IgM强度与S正相关IgG与MEST均不相关提出问题：whethertheimmunostainingfindingshaveindependentprognosticsignificanceandwhethertoincludethemtoOxfordclassificationornot?therelationshipofimmunoglobulindepositionswithclinicalandhistologicalfindingsandalsoresponsesandresistancetotherapy,anddiseaseprognosisstillremainslargelyunclear.384例IgAN分为4组：IgA，IgA+IgM，

IgA+IgG，

IgA+IgM+IgG结果：活检时小球荒废：A+M组＞A，AGM组襻粘连：A+M、A+G、AMG＞A肾存活方面4组无差异IgM肾病可能的发病机制相对分子质量为90000，五聚体结构使IgM一般不能通过血管壁，主要分布于血管内，导致其激活补体的能力比IgG强；患者可能存在T细胞功能异常及系膜细胞免疫清除功能失调，进而导致IgM/IgM

复合物在系膜区沉积，引起局部炎症反应B细胞：利妥昔（CD20单抗）——减少成熟的BcellIgMContributestoGlomerularInjuryinFSGS野生鼠+抗CD20；缺乏成熟Bcell的Jhmice；清除腹膜局部Bcell——阿霉素肾病模型发现3种处理均可减少IgM沉积、蛋白尿结论：depositionofIgMisduetospecificbindingofIgMtoglomerular

epitopes；

IgMactivatesthecomplementsystemwithintheglomerulusinananimalmodelofglomerulosclerosis.StrategiesthatreduceIgMnaturalantibodyorthatpreventcomplementactivationmayslo