医院医疗风险及安全（不良）事件管理登记本

医疗风险及安全（不良）事件

管理登记本

年度：____________

科室：____________

负责人：_______________

市妇幼保健院质管办制

1

目录

1、登记本说明

2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组

3、市妇幼保健院医疗风险汇总登记表（科室）

4、市妇幼保健院医疗风险个案登记表（科室）

5、市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（科室）

6、市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门）

7、附市妇幼保健院医疗风险管理方案

8、附市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图

9、附市妇幼保健院医疗风险组织架构图

10、附市妇幼保健院医疗风险限期整改通知单

11、附市妇幼保健院医疗风险汇总登记表

12、附市妇幼保健院医疗风险登记表（科室）

13、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件管理制度

14、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件三级管理体系

15、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告处置流程图

16、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件调查反馈表（职能部门

17、附I、II级医疗安全事件讨论分析记录

18、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（科室）

19、附市妇幼保健院医疗安全（不艮）事件汇总登记表（职能部门）

2

1、《医疗风险及安全（不良）事件管理登记本》使用说明

一、本登记本为2023年制定，作为科室管理工作质量考核依据，各

项内容必须按时如实填写，字迹清楚。

二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

三、本手册按年度编制，每年一本，已填写的登记本由科室保存备查。

四、科室发生医疗风险，相关人员应及时登记且上报科室负责人并积

极采取有效措施防止和降低损害，并根据情况决定是否上报医疗安全（不

良）事件系统并登记上报，医疗风险及安全（不良）事件登记上报纳入科

室一级质控。科室对每例医疗风险及不良事件及时进行分析、总结，并提

出整改措施，持续改进并填写于科室质量与安全管理手册小组活动中，对

于典型不良事件协助质控科及职能部门做好不良事件分析报告，次于I、

n级医疗（安全）不良事件按职能部门要求参加讨论会并填写讨论分析表

相关内容。科室及职能部门每季度、半年对不良事件进行汇总，职能部门

季度、半年及全年对上报本部门的的不良事件进行分析，提出整改措施反

馈科室落实并记录。

六、新入职人员上岗前科室进行医疗风险及安全（不良）事件培训，

科室每年至少组织一次医疗风险及安全（不良）事件相关学习，并将学习

相关资料内容填写于科室质量与安全管理手册。

七、科室上报不旻事件后，相关职能部门应积极调查并填写医疗安全

（不良）事件反馈表，对I、II级不良事件职能部门组织相关科室及部门

召开讨论会并记录，一式两份，复印件留科室存档。

八、科室上报不久事件系统后应积极整改并追踪处理结果，结案后打

印存档。

九、如有特殊情况需增加记录，可另加附页，问题咨询质控办。

1

2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组名单

组长：

副组长：

成员：

2

3、市妇幼保健院医疗风险汇总登记表

结案

风险分类预警级别数

例数

月份上报例数

1234567蓝（例）黄（例）红（例）

合计

3

4、市妇幼保健院医疗风险个案登记表（科室用）

是否

是否

是否

科室是否

被

被

报科

否

立

警

住院号是

发生患者预警上报

案

示

室负

织

并

及

（门诊性别医疗风险简要描述分类组登记人登记日期

姓名分级职能

修

级

责人

论

改

别

H期讨

号）

部门

5、医疗安全（不良）事件汇总登记表（科室用）

级别类别

上报

月份医疗护理感控药事后勤其整改结案数

例数IIIIIIIV

管理管理管理管理管理他

一月

二月

三月

第一季度

四月

五月

六月

上半年

七月

八月

九月

第三季度

十月

十一月

十二月

____^度

5

6、医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门用）

级别结案例数

时间科室例数

I级II级III级IV级

1

月

份

2

月

份

3

月

份

4

月

份

5

月

份

6

月

份

6

级别结案例数

科室例数

I级11级HI级IV级

上半年合计

7

级别结案例数

时间科室例数

I级II级m级IV级

7

月

份

8

月

份

9

月

份

10

月

份

11

月

份

12

月

份

8

级别结案例数

科室例数

I级11级HI级IV级

下半年合计

9

级别结案例数

科室例数

I级11级III级IV级

全年合计

10

7、市妇幼保健院医疗风险管理方案

为进一步增强医务人员医疗风险防范意识，不断提高医疗质量，

减少医疗纠纷，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定我院医疗

风险管理方案。

一、医疗风险定义

医疗风险指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而

这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，笼统称为医疗不良事

件，或者称为医疗缺陷。

二、医疗风险管理目的

医疗风险管理指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病

人的危害和经济损失的活动。言之，它是通过医疗风险分析，寻求风

险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。

三、医疗风险管理的程序

医疗风险管理包括医疗风险识别、报告分析、处理及应急预案、

预防、评估及管控、处罚。

(一)医疗风险识别

1、临床、医技风险

(1)推诿、延误救治；

(2)未按规定知情告知，谈话签字不规范；

(3)重点病人管理不到位；

(4)超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

(5)各种医疗意外；

(6)非计划再次手术；

(7)重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论；高风险、

高难度的择期手术未在术前上报医务科审批；

(8)病人身份识别错误或手术部位、方式错误；

(9)麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

(10)对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、渗血。

(11)急救药品、设备不能及时到位或失效，抢救药品材料

未及时补充、更换，出现账物不符；急救设备、器材出现故障；

11

(12)无执业资格人员独立从事诊疗活动。

(13)门(急)诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者,

未请上级医师复诊。

(14)入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；

(15)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

(16)门(急)诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对

病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。

(17)II(急)诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师

不查看患者即开医嘱。

(18)对于危重患者，会诊医师和医技科室的医(技)师在接

到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

(19)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电

话会诊”“病历会诊”。

(20)三级医师查房不及时或记录内容不规范。

(21)科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅

或不能及时到位。

(22)患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上

级医师查看病人或请相关科室人员会诊。

(23)对疑难、危重病例未及时申请科内病例讨论或科间会诊。

(24)需马上执行医嘱未向护士交代清楚，导致延缓执行。

(25)对危重患者未做到床头交接班，或未将危重患者的病情、

处理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。

(26)违反相关规定使用麻醉药品，医用毒性药品，精神药品

及放射性药品。

(27)麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后返回病房

24小时内未诊查患者。

(28)手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级

医师查房记录。

(29)护士未正确执行医嘱或违反“三查七对”制度。

(30)医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。

12

(31)未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全或知

情同意书签署不规范。

(32)医学标本错误、缺失，不能正常检测；

(33)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

(34)采取体液标本时，采错标本，贴错标本、用错试管非患

者原因导致采集量不够而需要重新采集。

(35)无菌操作观念不强，消毒隔离制度落实或方法欠妥，存

在院内患者交叉感染的隐患。

(36)漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通

事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。

(37)因病情需要且病情允许，需要转科，转出科室未及时联

系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入病人。

(38)医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果

失真。

(39)医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

(40)漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。

(41)血、尿、大便标本遗失。

(42)特殊检验标本，病理标本保留(存)时间，短于规定时

间。

(43)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联告

并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(44)医用试剂或材料不合格，保管不当。

(45)对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医

嘱和有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师

的审核签字。

(46)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(47)病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医

疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。

(48)门(急)诊医师未按时书写门(急)诊病历，或记载内

容不全。

13

(49)未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊

情况记录在门(急)诊病历或住院病历中。

(50)未在门(急)诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输

血患者未记录输血史。

(51)未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、

术前讨论(术前诊断)、手术记录、麻醉记录及其他记录。

(52)大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查

报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。

(53)术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，

或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。

(54)对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与

家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。

(55)其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。

2、医院感染风险

(1)医院感染(传染病院内扩散)。

(2)多重或泛耐药菌株感染。

(3)消毒、隔离、预防违规。

3、药械、耗材风险

(1)处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌，用量超

过极量而未注明原因；

(2)使用药品、剂量、剂型、浓度错误，错发、漏发药物；

(3)输血、输液反应。

(4)药房未能及时发现处方中药物月法不当、用药禁忌、配伍

禁忌、用量超过极量等。

(5)药物存放不当，效期已过；

(6)医用器械使用不正确；

(7)医用耗材、内置物不合格；

(8)供应物品过期、灭菌器械或不合格材料；

4、仪器、设备风险

医疗仪器、设备运转异常；

14

5、后勤保障风险

(1)未定期检测供电、供气、供水系统，故障而影响使用。

(2)停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案

处置。

(3)无防滑跌倒警示或未采取措施。

(4)应急逃生通道不畅或设施失效。

(5)其它不良事件。

6、医德医风缺陷、投诉风险

(1)态度冷漠，语言粗暴。

(2)抬高自己，贬低别人。

(3)搬弄是非，故意挑拨矛盾。

(4)玩忽职守，擅离岗位。

(5)夸大疗效及对不良预后估计不足。

(6)医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天打手机

等不良行为。

(7)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属

误解。

(8)出现其他医德医风问题。

(9)医疗损害争议。

(10)医疗质量投诉、医疗纠纷。

(11)患者满意度明显下降。

(12)患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

7、医护人员安全风险

(1)治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针

刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。

(2)诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。

(二)医疗风险报告与分析

1、风险报告

在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能

部门对医疗风险因素监查、院领导查房等方面发现存在医疗风险，

15

应根据情况上报科室负责人并登记在医疗风险登记表上，医疗风

险性质特殊的报告相应职能部门应并通过“医疗不良事件报告”

系统上报。（上报时限及要求详见医疗安全不良事件报告制度（修

订版））

2、风险分析

科室登记、上报的医疗风险、按照有关的规章制度、规范、

标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对掌握的医疗风险资料

进行评估，调查核实其真实性并了解出新的事实，再根据事实分

析出现医疗风险的性质和根源并在每月的质量管理小组活动中通

报，严重的或带有共性问题，提交相关医院质量与安全管理委员

会讨论、分析。

（三）医疗风险处理及应急预案

及时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直

接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能

部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并

及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

1、临床类风险

科室科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时登

记并根据性质及时向医务科、护理部等部门上报，采取积极的干

预措施；按首诊负责制等相关制度和规定整改；组织积极有效救

治，尽量减少风险给病人带来的损害。

2、医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险进行登记并根

据性质上报感控科，感控科迅速查明原因，采取消毒、隔离、防

护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人,

纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

3、药械、耗材风险

医生、护士或科室发现药物不良反应，马上予以相应处置、

封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按《药物不良反应报告与

处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发

16

药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即

撤柜、清理。

4、仪器、设备风险

医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，

向采购科及设备维修科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护

理部，采购科及设备维修科立即查明原因，安排检修或更换，根

据不同后果按质量考核标准处理。

5、后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知后勤科值班人员到场，

检修排除故障，如造成不良后果报告后勤科，并采取措施，制止

事态发展，减少损失。科室定期进行安全检查，后勤科定期检测供

电、供气、供水系统、进行安全巡查。讦划停电、停水提前通知全

院，非计划停电停水立即查明原因并通报，启动应急预案；采取措

施防滑跌倒；畅通应急逃生通道，设施齐全；

6、医患矛盾风险

出现医疗投诉、当事人应立即向科主任或护士长报告，安抚

患方情绪，医患纠纷上报医患纠纷办公室按医患纠纷处理，投诉

事件投诉办公室根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量

控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关

规定考核处理。

7、医护人员安全风险

按医院规章制度规范诊疗技术操作，做好防护；科室发生纠纷等

情况时及时报告保卫科，医院加强安全保卫管理。

医疗风险处置应急预案

(1)一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，经

上级医师及科主任评估后决定是否上报，上报部门工作日、白天为相

关主管职能部门，节假日及夜间为总值班，同时通过不良事件上报系

统填写不良事件上报表格，不得隐瞒。同时积极采取补救措施，避免

或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

(2)由职能部门组织相关科室负责人查找原因。

17

（3）由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医

师。

（4）科室主任与医患办共同决定接待病人家属的人员，指定专

人进行病情解释。经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责

任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

（5）医务科结合情况，决定是否封存《医疗事故处理条例》中

所规定的病历内容。

（6）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，立即对实

物进行封存，实物由医院保管。

（7）如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

（8）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

（9）纠纷当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同

时提出初步处理意见，上报医务科。

（10）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

（四）医疗风险预防

医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，

自觉参与风险监测和报告，且出现及时采取有效的控制措施，平

时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：

1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第

一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制

度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资

源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进

行调配。

3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门

诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合。

4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，

严禁在患者面前诽谤他人、他科或抬高自己等不符合医德的行为。

5、禁止在诊疗过程及手术中谈论或不利于医疗过程的话题。

6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

18

7、在任何情况下，未取得执业医师奥格的均不得独立参加各种

诊治。

8、加强对下列重点患者的关注与沟通：

(1)低收入阶层的患者。

(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。

(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。

(4)预计手术等治疗效果不佳者。

(5)本人对治疗期望值过高者。

(6)对交代病情表示难以理解者。

(7)有发生征兆或已发生院内感染者。

(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。

(9)住院预交金不足者。

(10)已经产生医疗欠费者。

(11)需使用贵重自费药品或材料者。

(12)由于交通事故有可能推诿责任者。

(13)经他人介绍者。

(14)患者或家属具有一定医学知识者。

(15)艾滋病患者。

(16)患者选医师诊疗者。

(17)特殊身份的患者。

9、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问或决

定下一步诊疗措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解

释病情。

10、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序

及顺序，重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化

验，其结果要认真分析，妥善保管。

11、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关

注老年人和孕妇、儿童的用药安全，严格掌握药物的适应证，严禁滥

用抗菌药物。

12、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控

19

人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服

从专业人员的技术指导。

13、输血时必须进行肝功、HIV、HCV、乙肝五项及梅毒血清抗体

等检查，输血后的血袋交由输血科统一保管不少于1天。

14、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随

时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排，急诊化验必须在接到

标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。

15、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时

到位。

16、病历书写，严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和

国执业医师法》《河南省病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁

涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

17、住院病历：

(1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》要

求进行填写，各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历

质量。

(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节

病历书写和管理质量负责。

(3)住院病历必须在24小时之内完成。

(4)主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病

历中体现查房意见,

(5)急诊患者入院2天之内，门诊患者入院3天内，必须有科

主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

(6)住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行。

(7)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院同时完成。

(8)科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。

(9)死亡病历讨论必须在1周之内完成。

(10)手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须

亲自书写或审阅手术记录并签字。

(11)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内

20

据实补记，并加以注明。

（12）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须

妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

（13）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

（14）禁止病房医师私自借出和复印病历。

（15）保管好住院病历，防止丢失。

18.门诊病历：

（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

（2）处方必须符合相关规定。

（3）门诊病历交由患者保管。

（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

19.收治病人

（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间

盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出

发点，不得以种种借口拒收患者。

（3）凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借

床患者。

（4）患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托

书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

20.三级查房及会诊

（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施,

各级医师必须严格执行。

（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查

房1次，主任（副主任医师）每周查房1—2次。

（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷

的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会

诊。

（5）收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。

21

(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

(7)急会诊必须在10分钟内到位。

21.术前讨论：

(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢

救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。

(2)禁止以术前讨论代替三级医师查房。

22.各诊疗环节认真做好核查。

23.切实做好“重点病人”管理与沟通。

24.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好严重创伤、急

性心梗、脑卒中等重点病种的抢救“绿色通道”。

25.严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。

26.加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管

理、手术安全核查制度。

27.实施临床路径和单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准

备，规范医务人员诊疗行为。

28.严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

29.切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。

30.遵循药物使用原则，安全、合理用药。

31.全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，

积极应对医疗风险，保障病人安全。

(五)医疗风险评估及管控

医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管

理小组负责，医院医疗风险管理由质控办及医务科、护理部等相关职

能部门负责。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并根据

性质上报质控办及相关职能部门。

1、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。

蓝色预警：

虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。

黄色预警：

(1)发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已

22

投诉。

(2)一年内，被两次蓝色预警的。

红色预警：

(1)发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。

(2)由于各种不作为因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，

虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。

(3)严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，声誉损毁的。

(4)一年内，两次被医疗风险黄色警示的。

2、医疗风险管控机制

科室管控机制

(1)各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人对发生的医疗

风险要详细登记，根据其情节及时上报。

(2)上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查服务过程的

各环节是否满足质量要求，是否有医疗纠纷的种种隐患，排查风险发

生的原因，防止不良医疗事件再次发生。

(3)科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作对全科的医

疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指

出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或

造成不良后果。

(4)科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每

周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨

论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，

指定专人跟踪整改(分析整改结果记录于科室质量与安全管理小组活

动)。

(5)对于严重医疗风险或差错(I、II级不良事件)，科室必须

及时上报医务科或护理部等职能部门。如果隐瞒不报或有意包庇者，

要追究责任，从严处理。

医院管控机制

(1)通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或

安全隐患。

23

（2）通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与

后果。

（3）凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24小时内由医

务科或护理部等职能科室立案，并向当事科室和责任人下达《医疗风

险（投诉）限期整改通知单》。

（4）调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根

据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。

（5）医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出

书面报告，制订改进措施，存档。

（6）被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通

知的当天到医疗风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人

的悔改表现，7个工作日内给予处罚。

（7）检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况予以

验证并备案。如未按要求完成整改，则由原警示级别升级加以处理。

并加大督查力度，直至风险整改完毕。

（六）处罚

1、处罚类别

医疗风险责任人警示处罚分为：书面检讨、通报批评、罚款、取

消晋升资格、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

2、处罚原则

（1）根据警示等级，视情节轻重、本人态度和一贯表现，确定

处罚额度。

（2）区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应

承担的责任，并给予相应处罚。

（3）坚持教育为主，处罚为辅的原则。

3、处罚权限与项目

（1）权限：被处以医疗风险蓝色、黄色、红色警示的纠纷科室

及当事人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。

（2）处罚项目

被处以蓝色警示的当事人：罚款50元至200元并下发《医疗风

24

险（投诉）限期整改通知单》；

被处以黄色警示的当事人：罚款200元至500元并下发《医疗风

险（投诉）限整改通知单》，全院通报批评。

被处以红色警示的当事人：罚款500元至1000元并下发《医疗

风险（投诉）限期整改通知单》，当事人书面检讨并负担一定比例的

赔偿金（按市妇幼保健院纠纷处理规定实行），全院通报批评，由医

院质量与安全委员会视具体情况处以延期一年晋升资格；高职低聘、

待聘等处罚。

附件：

1、市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图

2、市妇幼保健院医疗风险组织架构图

3、市妇幼保健院医疗风险（投诉）限期整改通知单

4、市妇幼保健院医疗风险管理汇总登记表

5、市妇幼保健院医疗风险管理登记表

25

8、附件1市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图

26

27

10、附件3市妇幼保健院医疗风险（投诉）

限期整改通知单

姓名性别科室

住院号主管医生日期

违规原因

职能科室签字：

科室整改

情况

整改人签字：科室（病区）主任签字：

反馈时间：科室责任人签字：职能科室签字：

质控办追

踪整改情

况质控办签字：

注：1.请在4乂到本通知单后3个工作日内以书面形式将整改意见反馈至质控办,

逾期整改未达要求将报送院领导进行处罚并通报批评。

此通知单一式两份，一份责任科室留存，第二份对口职能科室留存

28

11、附件4市妇幼保健院医疗风险汇总登记

结案

风险分类预警级别数

例数

月份上报例数

1234567蓝（例）黄（例）红（例）

合计

29

12、附件5市妇幼保健院医疗风险个案登记表（科室）

是

科

是

否

室

否

报

是

被

预

是否

是否

发

科

否

警

警

上报

被立

性

生住院号

患者登记登记日

室