医院护理工作制度 (三)

医院护理工作制度

护士注册、执业准入管理制度

1、严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

2、从1980年起凡在本院护理岗位工作者必须持有全日制中专及以上护理专

业毕业证书。

3、通过护士执业资格考试和护士执业注册已取得《护士执业证书》或已办

理变更注册的护士由科室考核评价合格后书面提出申请报经护理部审核，由分管

院长批准后方能独立承担护理工作。

4、在岗护士的执业注册必须在有效期内（有效期为5年）。

5、根据《四川省护士执业注册实施细则（2013年修订）》相关要求，从2014

年4月1日起本院护士执业注册、延续注册、变更注册等必须在当地县卫生行政

部门注册。

6、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资

格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

7、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范

围执业。

8、护理部按照《护士条例》、《护士执业注册管理办法》的规定对相关制度

的落实情况进行监督检查；病房护士长做好自查，杜绝非注册护士独立执业和书

写护理记录。

9、护士注册管理

（1）护士首次注册每年一次按规定办理：

①具有中等职业学校、高等学校普通全日制3年以上的护理、助产专业学

历证书，在本院从事护理工作。

②参加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考试成绩合格。

③身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。

（2）护士再注册每五年一次按规定办理：

①从事护理工作的注册护士。

②自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

③认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格。

护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行护理部主任、护士长二级统一管理，层

层负责。

2、实行目标管理，根据医院工作计划，制定全院护理工作计划及管理目标，

定期总结。

3、定期召开全院护士长会和全院护士大会，分析总结全院护理工作情况，

促进护理工作不断进展。

4、开展多种形式的素质教育活动，提高整体护理服务水平。

5、经常深入临床一线，帮助临床解决实际问题。

6、人事管理

（1）建立健全各级护理人员岗位职责和岗位考核标准。

（2）负责各级护理人员绩效考核工作。

（3）向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。

7、质量管理

（1）建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。

（2）建立健全护理工作质量标准和考核意见。

（3）负责全院护理质量监督、检查、指导和质量持续改进。

（4）负责全院护理不良事件的管理，并根据医院规定上报。

（5）组织开展全院护理新技术、新业务工作。

8、教学科研管理

（1）制定在职护士继续教育计划，完成全院各级护理人员继续教育工作。

（2）培养各级护理人员，选派护士骨干外出培训、进修，加强护理学科建

设。

（3）负责各级护生的临床实习和进修护士的进修管理工作。

（4）组织领导护理科研工作。

9、护理部主任定期主持召开会议

（1）全院护士长会1次/月（参加人员为护士长和护理部工作人员）。

（2）邀请分管院长每季度主持一次护理质量与安全管理委员会会议及护士

长会议一次（参加人员护士长、院聘质控成员、后备人才）。

（3）护理不良事件成因分析会1次/季度（参加人员为护士长、院聘质控成

员、后备人才），对于引起严重后果的重大不良事件应及时组织各科护士长进行

分析讨论，提出整改措施。

10、参与医院总值班，督查护士长值班制度的有效落实（

11、完成医院交办的各项护理工作事宜，定期或不定期向分管院长汇报工作。

护士长工作制度

1、目的

提高护理质量，保障护理安全。

2、适用范围

护理部、全院各护理单元。

3、定义

护士长工作制度是护士长通过履行计划、组织、人力资源管理、控制等管理

职能，达到保证护理质量及安全，提高管理效率的目的。

4、标准规范

（1）根据医院护理工作年度计划，拟定科室护理工作计划，认真组织落实半

年、全年对科室护理工作落实情况进行总结。

（2）定期检查评价科室护理工作质量，组织科室护理质控小组对质量进行考

核，对存在问题进行分析、总结、持续整改。

（3）积极上报护理安全（不良）事件，组织对事件的分析讨论，以促进护理

质量、安全的持续改进。

（4）定期召开科室护理工作会，通报科室护理工作落实情况、存在的问题及

改进措施，促进工作持续改进。

（5）根据科室工作量，及时进行科内护理人员的临时调配，满足护理工作需

要。

（6）做好科间及科内协调工作，保证护理工作顺利进行。

（7）准时参加护士长工作例会，做好笔记，领会会议精神，及时召开护理科

务会，认真传达贯彻执行护士长会议精神。

（8）护士长每天坚持五查房。

①第一次查房：护士长提前15-20分钟到岗，检查夜间相关护理记录是否规

范，检查危重抢救病人、手术病人、新病人（包括急诊病人）的护理情况。

②8:00护士长召集当天在班全体护理人员参与早晨集体交班报告会，结束

后进行床旁交接，重点查看危重、抢救病人和术后病人护理质量，床旁交接完毕

后，护士长立即对交接班内容、工作情况进行综合评价及指导，并提出当日护理

工作重点及注意事项，根据当日病人情况及在班护士资质与能力合理分配护士分

管病人。

③XX次查房：10:00巡视病房，重点检查新入院、危重病人、手术病人的治

疗、护理情况，进行病房规范管理检查。

④第三次查房：11:00参加医嘱查对，检查治疗、护理完成情况及各班工作

质量，若有遗漏或不完善之处及时弥补。

⑤第四次查房：15:00带领责任护士再次巡视病房，查看重点病人的午间治

疗、护理完成情况，进行病房规范管理检查。

⑥第五次查房：17:30查看病区情况，重点查看危重病人、手术病人、新入

病人的治疗、护理完成情况，记录是否完善，及时发现隐患，纠正偏差，确保安

全。

5、职责

（1）拟定科室年度护理工作计划，完善半年及年度护理工作总结。

（2）严格遵守会议时间，准时参会。

（3）坚持每天常规五次查房，对存在的问题及时指出，持续改进。

6、相关文件

（1）《二级综合医院评价标准（2012年版）实施细则》

（2）《XXXX医院护士值班、交接班制度（2014修订）》

分级护理制度

按照国家卫计委WS/T431-2013《护理分级》行业标准要求，住院病人应由

医师根据其病情和生活自理能力下达护理级别医嘱，且根据患者情况变化进行动

态调整。科室护士长应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划安排相应能力

的护士为患者提供护理服务。

特级护理

1、适用对象

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2、护理要求

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，根据医嘱准确测量并记录出

入量。

（2）根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。

（3）做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预

防。

（4）评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措

施。

（5）根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、

会阴、床单位）；协助非禁食患者进食、饮水；协助卧床患者翻身、叩背促进有

效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

（6）了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。

（7）严格执行危重患者床旁交接班。

（8）履行告知义务、尊重患者知情权。

（9）定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

一级护理

1、适用对象

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（4）自理能力重度依赖的患者（Barthel评分W40分的患者）。

2、护理要求

（1）每小时巡视，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情需要，定时测量生命体征。

（3）根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

（4）提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预

防。

（5）评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措

施。

（6）根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（口腔、头发、手足、

皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、

床上移动等。

（7）了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。

（8）提供护理相关的健康指导和功能锻炼

（9）定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

二级护理

1、适用对象

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患

者；

（2）病情稳定，仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者（Barthel评分61—99

分的患者）；

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者（Barthel评分

41—60分的患者）。

2、护理要求

（1）每2小时巡视，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情需要，测量生命体征。

（3）根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

（4）根据患者病情需要，提供专科护理。

（5）指导患者采取措施预防跌倒、坠床、摔伤、压疮等。

（6）协助生活部分自理患者做好基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、

皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐，协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽，

床上移动等。

（7）了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。

（8）提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（9）定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

三级护理

1、适用对象

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2、护理要求

（1）每3小时巡视，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情需要，测量生命体征。

（3）根据医嘱正确执行治疗及用药。

（4）指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

（5）提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

（6）定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

值班、交接班制度

1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

2、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、

危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好

护理记录。

3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

4、白班交班报告由办公尹士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，

有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由帝教老师或护士长负

责审签。

5、交班的种类。

（1）集体交接班：

①早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病

人交接内容描述清楚。

②早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一

日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问

题提出改进措施，达到持续改进的目的。时间一般不超过15分钟。

（2）各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

6、交接班内容。

(1)交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室

管理中应注意的问题。

(2)重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、

各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治

疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

(3)医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交代清楚。

(4)急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签

名。

(5)交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

7、交接班的要求

(1)值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整

理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详

细交待。

(2)接班者提前15分钟到科室，了解所管患者病情，在接班时重点掌握所管

患者的病情变化及治疗。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

(3)接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班

时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

(4)各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士

在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对"，才能保证病人的安全

和护理工作的正常运行。

1、医嘱查对

(1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须

问清后方可执行。

(2)医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查而并双签名。每周护

士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如

有问题及时纠正。

(3)长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。

(4)在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后

方可执行，并暂保留用过的空安甑，经两人核对后再弃去。

2、给药查对

(1)给药前必须严格执夕亍”三查八对二

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法

⑧药品有效期(病人手腕带)。

(2)清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、

针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求

或标签不清者不得使用。

(3)摆药后必须经XX人核对方可执行。

(4)对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、

剧药时，要经过反复核对，用后保留安甑；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、

裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、手术室查对制度

(1)手术患者查对

查对内容：依据手术通知单和患者病历

①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)、药物过

敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。

②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、

义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。

③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。

④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。

查对时间

①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对C

②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者

进行核对。

③患者进入手术间后，执行医教部《手术安全核查制度》。

A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。

(2)手术物品查对制度

①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各

种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。

②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。

④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在

护理记录单上做详细记录。

⑤清点要求

A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，

特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。

B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物

品0

D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将

纱布类物品剪开使用。

E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖

伤口。

F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒

记忆，防止遗留。

G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时

放于固定位置，以便清点。

H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。

I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操

作。

J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所

有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物

品，方可开始手术。

K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老

师清点核对。

L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决

定。

安全输血制度

1、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性

别、病案号、手腕带无误后，正确采集血样。

2、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双

方进行逐项核对。

3、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”，核对

无误后双方在交叉配血报告单上签字。

三查：

一查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容应一致C

二查：查对血袋有无破损渗漏。

三查：查血液颜色、质量（有无溶血及凝块）。

八对：对病人①姓名、②性别、③年龄、④病案号、⑤科别、⑥床号、⑦血

液有效期、⑧配血试验结果。

4、输血前核对

（1）必须由两名医护人员共同持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核

对患者姓名、姓别病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献

血者编码、血型、储血号及血液有效期。

（2）让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），经核对无误后，开始进行输

注并两人签名。

5、严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。

6、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，

如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

7、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%无菌生理盐水将输

血管路冲洗干净。

8、输血时应先慢后快，艰据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无

血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。

9、血液输完后，空血袋在常温下保留24小时。交叉配血报告单粘贴在病历

中。

10、血液送达病房后应在4小时之内输注，不得自行贮血。

11、如发生输血反应，应按照“患者发生输（液）血反应时的应急程序”进

行相应处理。

护理岗位管理制度

1、目的

加强护理队伍建设，稳定护理队伍，充分调动护理人员积极性，提高护理质

量和服务水平，更好的为人民群众健康服务。

2^适用范围

(1)全院各临床科室

(2)管理相关部门：护理部、人力资源部

3、定义

岗位管理是以组织中的岗位为对象，科学地进行岗位设置、岗位分析、岗位

描述、岗位监控和岗位评估等一系列活动的管理过程。

4、标准规范

(1)护理岗位设置

①按照科学管理按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则，合理设置

护理岗位，明确岗位职责和任职条件，建立岗位责任制度，提高管理效率。

②医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位，护

理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直

接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。护

理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。

③根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素,

明确岗位所需护士的任职条件。

(2)合理配置护士数量

①按照护理岗位的职责要求合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质

应当满足工作需求。

②病房护士的配备应当遵循责任制整体护理工作模式的要求，普通病房实际

床护比不低于1:0.4,每名护士平均负责患者不超过8个。特殊区域人员配备按

照相关行业标准进行配置。

③根据不同专科特点，及护理工作量实行科学的排班制度，需要24小时持

续性工作的临床护理岗位应当科学安排人员班次。

④制定护理人员紧急调配预案，建立机动护士人力资源库，及时补充临床护

理岗位护士的缺失，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。

(3)完善绩效考核制度

①建立并实施护士定期考核制度，以岗位职责为基础，以日常工作和表现为

重点，包括护士的工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试。考核结果与护

士的收入分配、奖励、评先评优、职称评聘和职务晋升挂钩，

②实行岗位绩效工资制度，个人收入与绩效考核结果挂钩，向工作量大、技

术难度高的临床护理岗位倾斜，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。

(4)加强护士岗位培训

①建立并完善护士培训制度。根据护士实际业务水平、岗位工作需要,制定、

实施在职继续教育培训计划。

②加强新进护士培训。实行岗前培训制度，岗前培训内容应包括相关法律法

规、医院规章制度、护理相关专业理论知识和技能培训。

③加强专科护理培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展

对护士的专科护理培训。

④加强护理管理培训。从事护理管理岗位的人员，应当按照要求参加管理培

训，提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。

5、职责

(1)护理部

①掌握并根据各临床科室实际人员情况，合理调度人员，确保突发事件以及

特殊情况下临床护理人力的应急调配。

②组织开展在职继续教育培训，对培训情况进行总结。

(2)人力资源部

与护理部共同设岗，合理配置护理人员。

6、相关文件

(1)《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》【2012】30号文件

（2）卫生部《2012年推广优质护理服务工作方案》

（3）卫生部《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》

（4）《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》

（5）《XXXX医院护士在职继续教育培训与考评制度》

（6）《XXXX医院紧急护理人力资源调配规定与执行方案》

7、特别说明

（1）本规定由护理部负责解释。

（2）本规定从印发之日起施行。

护士绩效考核制度

为逐步落实我院护理垂直管理工作，合理利用绩效考核与分配杠杆来充分调

动护士工作积极性，特制定本制度。

1、本制度适用于全院所有护理岗位，包括在编人员、聘用人员。

2、考核方法：护理部对各护理单元护士长、各级各类护理人员落实绩效考

核；护士长对本科室护士进行考核。

3、考核标准：

（1）护理部考核

①护理部对护理人员考核：按照护理工作管理绩效考核细则对各护理单元及

护理人员进行绩效考核。

②护理部对科室进行目标责任考核：护理部及护理质量管理委员会成员对各

护理单元进行质控考核，按照护理工作绩效考核细则及质量标准、绩效量化进行

质量考核。

③护理部对护士长进行绩效考核：护士长绩效实行科室绩效的L4系数，护

理部对护士长实行护理目标管理考核，根据护士长对科室管理的情况进行考核。

（2）科室考核

各科室护士长根据护士完成临床工作数量、护理质量、岗位能力、岗位风险

及住院患者满意度等方面制定科室考核细则对科内护理人员进行绩效考核。

(3)考核要求

①各科室按照《XXXX医院临床护理岗位奖金二次分配方案》规定，对护士

个人进行绩效考核与分配。

②绩效分配实行同工同酬，做到聘用护士与在编护士薪酬分配一样。

③考核结果与年度综合考核挂钩，作为年终评优、职称晋升、职务提升的重

要依据之一。

护理人员在职继续教育培训与考评制度

为保证护理安全，提升护理质量，强化护理人员的专业素质，特制定本制

度。

1、培训部门：护理部及科室

(1)护理部制定在职护士继续教育培训计划(包括年度三基培训计划、院内

远程继教安排)

(2)科室根据护理部计划制定本科室具体计划(三基培训计划)并组织实施

2、培训内容

(1)复习巩固护理“三基”。

(2)专科医学及护理学知识、技能。

(3)护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研、新业务、新技术等综

合内容。

(4)护理法律法规、核心制度、岗位职责、各类护理应急预案等。

3、培训形式

(1)自学是继续教育的重要形式，要求护理人员自觉加强学习，提高自身专

业综合素质。

(2)由科室、护理部组织业务查房、业务学习、教学查房、护理病例讨论、

操作技能培训与考核、核心制度、岗位职责培训和考试等。

（3）医院及护理部组织的各种讲座、培训、交流。

（4）远程继续教育。

（5）参加上级医院组织的专科护士培训、学习、进修等0

（6）外出参加护理学术培训、交流等。

（7）符合国家规定的本专业学历教育：要求中专学历在送院后5年内取得本

专业大专学历；支持鼓励大专学历及以上者在进院后积极参与本专业的学历提升

教育。

4、考评

（1）护理部每月对科室业务学习、业务查房、教学查房、操作技能培训I、

护理病例讨论、带习带教等继续教育培训的落实情况进行考评，未完成或完成质

量不高的科室及时反馈并与科室及个人绩效挂钩。

（2）护理部按计划每月安排护理质量与安全管理委员会下设三基质控组的

成员按科室理论、操作培训项目进行抽考考核,考核成绩与科室及个人绩效挂钩。

（3）3年内低资护士每月参与护理部组织的两项护理操作技能培训与考试,

考试成绩与科室及个人绩效挂钩。

（4）按规定参与护理部组织的理论考试者的成绩按照《XXXX医院护理工作

考核细则》执行奖惩。

（5）要求每位护理人员年内继教学分225分，与晋升、晋级、评优挂钩。

（6）科室、护理部考核均计入个人档案。

优质护理服务保障制度

1、目的

为确保“优质护理服务”工作顺利开展，减少临床科室的护理人员从事非

护理工作，让护理人员有更多的时间为患者提供直接护理服务。

2、适用范围

（1）全院各临床科室。

（2）管理相关部门：医院职能部门

3、定义

“优质护理服务”是医院共同的工作目标，后勤、职能部门应树立为临床

一线服务的意识，按照岗位职责做好后勤保障工作。

4、标准规范

（1）保障制度

①各科室、各部门要协同，确保我院“优质护理服务”工作顺利开展。

②各部门要按照相应的炽责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以

及其他相应的工作准备。

③各科室要定期收集整理优质护理服务的意见和建议，并研究整改。

④将优质护理服务保障工作纳入每月绩效考核中，对于保障不力的科室、

部门要进行处罚并追究当事人的责任。

⑤加强各优质护理服务单元工作人员的学习培训工作，进修、学习予以优

先安排。

（2）保障措施

后勤保卫科：

①负责水、电、气的及时供应和管路维修。

②负责科室物资的发放，并将物品、常用办公用品送到病房。

③负责中心负压、供氧系统及床单元设施的正常使用及维护。

④负责对保洁工作的考核，加强保洁员对病区保洁工作。

药械科：

①负责病区仪器设备设施的检修，并定期到科室查看维护。

②负责病区药品的领取及配送。

③负责病区信息系统的问题处理，及时提供信息保障服务。

④负责按程序为病区购买各种设备物资。

消毒供应中心：

①负责各病区无菌物品的供应下送到病房，同时到病房回收可重复使用的

医疗器械。

②负责管理洗浆房，做好被服的洗涤，下收下送到病房。

人力资源办：负责优护病房的护理人员配备，规范人员管理，保障工作人

员待遇。

医教部：加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合；规范医嘱

及护理级别的开具，医疗与护理协作，共同做好病员全程服务。

6.检验科、放射科、特检科：负责各种化验、检查报告单及交叉配血单在

规定的时间内出具；危急值及时报告相应科室。

7.宣传服务中心：负责病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作及新闻宣

传报道。

8.财务科：保证优护病房购买各种设备、物资资金到位；负责落实绩效考

核方案。

(3)考评机制

①护理质量与安全管理委员会下设优质护理服务专项检查组，每季度按照

质量标准对优护工作进行抽查检查，其结果与科室、个人绩效工资分配紧密挂钩。

②在科室建立以日间工作检查质量评价为基础、月考评兑现奖惩为主要形

式的质控机制，并与个人当月绩效挂钩。

5、职责

(1)临床科室职责

科室管理人员及护理人员根据医院文件精神，履行岗位职责，严格落实优

质护理服务措施。

(2)医院职能部门管理部职责

职能部门做好后勤保障和监督管理职责，切实保障优质护理服务落到实处。

6、相关文件

罗医【2014】38号关于印发《二。一四年优质护理服务工作实施方案》的

通知

7、特别说明

(1)本规定由护理部负责解释。

(2)本规定从印发之日起施行

危重患者风险评估、安全护理制度

为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作

能安全、有效、有序地顺利开展，达到提高危重病人救治成功率的目的，现特制

定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。

1、风险评估制度

(1)评估对象

①新入院的危急重症患者。

②手术后的危重患者

③住院期间突发病情变化的危重患者。

(2)评估要求

①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写

《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/

坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。

②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症（口腔感染、

压疮）、患者安全（跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤）及MEWS等方面。

③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示,

必要时可申请护理会诊，集体评估。

④评估时以保证患者安全为原则。对急危重症、有生命危险的患者延时评

估，实行先抢救后评估。

⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓

的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。

⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录

评估结果及所采取的防范措施。

2、安全护理制度

（1）危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室并护送病

人至病房，接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并

做好病人病情交接。

（2）认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。

对澹妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、

抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，避免外界刺激引起抽

搐。

（3）护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行

医嘱，用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班,

同时做到谁执行、谁签字、谁负责。

（4）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的

抢救用物及药品、监护仪等。

（5）若遇病人病情突然发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及

时测量生命体征、吸氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血

和取血标本等急救措施。

（6）为保证抢救工作顺利进行，尽量避免病人家属在场;配合医生抢救时，

护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷；在紧急抢

救情况下执行口头医嘱时护士须复述一遍，经医生核实无误后方可执行，并保留

空安甑经二人核对无误后方可弃去；抢救结束后6小时内据实补写护理记录，准

确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物等,

（7）抢救完毕，及时清理用物，补充、检查药品器材，进行终末消毒处理

等，并做好患者家属的安抚工作。

3、安全防范措施

（1）加强护理人员培训

①严格落实值班、交接班、分级护理、“三查八对”及危重患者风险评估与

安全护理制度。

②增强消毒隔离意识，减少院内感染。

③按分级护理要求加强对病人的病情观察，积极采取防范措施，及时准确

完善各项护理记录。

④护士长和高年资护士加强对年轻护士进行业务指导，征求病人及家属对

病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理安

全。

（2）加强细节管理，确保危重患者安全

避免跌倒/坠床

①对意识障碍、躁动不安的病人使用床档，并检查床档是否处于完好状态。

必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。

②肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位；搬运时应有护理人

员在场进行指导及协助；在使用平车时为病人系好安全带或拉好两侧护栏。

③重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。

避免误吸、窒息

①病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。

②气管插管和气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予

叩背，使痰液松动易吸出，避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。

③及早预防应激性溃疡的发生，如无禁忌协助病人尽早进食。

④留置胃管病人进食前先抽取胃内容物，防止胃潴留呕吐引起窒息。

避免意外拔管

对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当

地给予镇静，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施C

防止压疮

病人入院时进行皮肤状况评估和压疮风险评估，对于压疮高风险的病人应

做到：

①情况允许定时进行翻身。

②情况允许给予卧气垫床。

③保持床铺及衣物的清洁、平整。

④大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽。

⑤病人和陪护人员修剪指甲。

⑥使用约束带者注意局部皮肤情况。

⑦给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。

围手术期护理评估制度

1、目的

通过围手术期护理评估，帮助患者获得最佳的手术治疗效果以及在手术期

间获得最满意的照顾。

2、定义

围手术期护理评估是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开

始，直至基本康复，包括手术前、手术中、手术后一段时间的评估，便于制定个

性化的护理措施，促进患者康复。

3、评估内容

（1）手术前病人的评估：包括一般情况、心理状态、实验室检查结果及重

要脏器功能、术前准备情况等。

（2）手术中病人的评估：包括手术体位要求、生命体征、安全核查的落实

以及受压皮肤和管道引流情况等。

（3）手术后病人的评估：包括麻醉恢复情况、神志、生命体征、伤口情况、

管道引流、心理状态等。

4、评估要求

（1）术前、术后护理评估由病房或ICU责任护士负责完成，术中护理评估

由手术室护士完成。

（2）择期手术患者术前评估由责任护士在术前24小时内完成；对于急诊

手术病人的评估在协助医生进行急救的同时进行,观察病人意识，监测生命体征,

通知禁食禁饮，并做好病人的解释与安慰工作。

（3）在评估中发现医护评估结果不一致，或可能影响手术安全的情况时,

应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。

（4）及时完成评估，根据病人需要制定护理计划并实施，书写护理记录。

（5）手术科室将围手术期患者的评估纳入科内质控，定期检查指导评估质

量，持续改进。

医嘱处理制度及流程

1、医嘱处理制度

（1）医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业正）和处方权的医师

开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不执

行代录医嘱。

（2）执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不

得执行医嘱。

（3）医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的

执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分

钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可

执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行

医嘱时，应当及时报告医师并处理。

（4）办公护士负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责

任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

（5）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发

生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

（6）一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执

行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在

医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

（7）凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、

特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

（8）病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术

后或转科后医嘱。

（9）护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班

期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科

室医嘱核对情况。

（11）无医师下医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危

重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但

应当做好记录并及时向经治医师报告。

（12）根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院

病人医疗费用，及时进行补充收费。

2、执行医嘱流程

（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时

间等要求准确执行，不得擅自更改。

（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与

医生反馈。

患者用药与治疗反应的观察、处置制度及流程

1、患者用药与治疗反应的观察、处置制度

（1）护理人员应掌握常用药物作用、副作用及不良反应，对患者进行用药

指导，使其了解药物的一般作用和不良反应。

（2）加强用药效果和治疗反应的观察，除按分级护理要求巡视外还应根据

患者实际情况，如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能

不全等情况，增加巡视次数，加强沟通，了解患者感受，重视患者在用药过程中

提出的疑问，核实后及时给予解答或处理。

（3）加强重点药物观察。

①重点药是心血管系统药物、细胞毒性药物、抗菌药物、中枢性肌松药、

抗精神失常药、中枢镇静催眠药。

②重点药使用前：

A、应掌握药物基本知识和不良反应等。

B、询问患者药物过敏史及用药史必要时监测生命体征。

C、认真执行医嘱，严格执行三查八对制度，注意配伍禁忌。

D、将要使用药物名称、用法、用量、可能出现不良反应告知病人和家属。

③重点药物使用中和使用后：

A、观察输液滴数，根据病情、年龄、药性、医嘱、调整滴数。

B、告知患者及家属不得自行调节滴数，用药中如有不适及时与医护人员联

系。

C、加强巡视，观察生命体征和用药反应，认真询问并听取患者主诉。

D、必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。

E、患者出现用药不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生采取有效措

施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不

良事件表上报护理部。

（4）根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐

等不良反应，一旦发生药物与治疗不良反应时，当班护士按《药物不良反应应急

预案》处理；发现给药错误时立即启动《用药错误的应急预案》；发生输液反应

时立即启动《患者发生输液反应时的应急预案》。

2、药物使用与治疗流程（另附）

输血反应处理预案、报告、处理制度与流程

1、患者发生输血反应时的处理预案（应急预案）

（1）患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水。

（2）报告医生及病房护士长，遵医嘱给予抗过敏药物。

（3）病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，遵医

嘱给予氧气吸入及相应处理。

（4）若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，

减少患者的焦虑。

（5）加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

（6）保存输血袋及余血送输血科，发生溶血时取患者血样一起送输血科。

（7）按要求填写《输血反应报告卡》并上报护理部、输血科。

2、输血反应的报告

（1）临床输注血液过程中应由经治医师或值班医生、护士负责严密观察受血

者有无输血不良反应，并及时完整填写临床输血反应回报单，且记录包括患者的

姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输

入量、反应症状、处理方法、结果等，并报输血科保存。

（2）输血过程如出现输血不良反应时立即启动《患者发生输血反应应急预案》

停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时检查、治疗、抢救，并通知

输血科、医务科及护理部，查找原因，认真如实填写输血反应报告单上报护理部、

医务科。

3、输血反应的处理

(1)输血科接到临床输血科室反映有输血不良反应时，输血科负责人应及时

深入临床科室，协同临床医生作好相关处理与记录，提出输血指导意见，收回和

保存因输血反应未输完的血液，并向市血液中心报告。

(2)疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，用静脉注射生

理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对

检查，并及时反馈给临床输It科室以利临床医师对症治疗：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

②核对受血者及供血者AEO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供

血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RhD血型、不规

则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察It浆颜色，测定血浆

游离血红蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血

浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体,

应作进一步鉴定：

⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑦必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

(3)输血科应如实记录并保存临床输血不良反应的反馈、调查与处理记录表，

并每月分类统计上报医务科与供血机构。

(4)临床输血完毕后，临床科室应填写血袋回收登记表，连同回收血袋一并

送输血科，经核对无误后保存。

(5)回收血袋应在2-6℃条件下放置24小时，且临床输血无输血反应的情况

下方可按照医疗废物管理制度进行处置，由清洁工进行感染性垃圾出科登记，并

双签后出科交医院统一处理。

4、患者发生输血反应的应急处理流程（另附）

临床输血过程质量管理及效果评价制度与流程

1、临床输血过程质量管理及效果评价制度

（1）血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃,保存温度不当

可能导致血细胞破坏或细菌感染。血液自血库取出后应在30分钟内输入，若输

血延迟，必须将血液归还血库保存。

（2）严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。

（3）严格执行“三查八对”制度，认真落实《XXXX医院安全输血制度》。

（4）根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时报告不良

反应。

（5）输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免

疫反应。

（6）输入血液中不可加入其他药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或

溶血。

（7）输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患

者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，完善相关

记录，若发生输血反应立即启动《患者发生输血反应时的应急预案》。

2、临床输血过程质量监控流程

（1）输血申请单由经治医生填写及科主任核准签字后再交办公护士处理，安

排责任护士采集受血者血样。

（2）护士根据输血申请单二真写的项目对受血者采集血样，采集前核对患者姓

名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断后采集血液3毫升放入紫色

帽管内上下混均并标明患者姓名、性别、科室、床号、血型及采血时间等，采血

护士在《临床输血申请单》中抽血人一栏签名。采血管条码粘在输血申请单上,

送交到输血科。

（3）在输血科接受标本处填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输血前

检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确认。

（4）拿血：取血与发血的双方必须共同核对、患者姓名、性别、病案号。血

型、病区，交叉配血结果双方签字方可发出。

（5）护士取回血后：

①输血前由两名医护人员咳对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血

袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

②输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年

龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血

液后，用符合标准的输血器进行输血。

③取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，

避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

④输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液

时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受

血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

⑥输血完毕后，输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋由输血科

回收。

保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

1、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度

（1）仪潜、设备建档

仪器、设备购进科室后，建立仪器、设备登记本，对于仪器的说明书及各种证

书分类保管，以便备查。

（2）仪器、设备使用

①使用人员必须经过培训，掌握仪器性能及操作流程。

②使用前认真检查仪器性能、完好状况，使用后全部关闭仪器键钮复原，认

真清洁、清理仪器，万元以上仪器、设备按规定填写使用记录。

③避免错误操作和使用超周期和停用的仪器设备。发现异常状况时，立即停

止操作，并加贴停用标识。

④对常用仪器、设备使用中出现故障及时汇报护士长或科主任，同时汇报药

械科，并做好登记，立即启动《常用仪器、设备使用故障应急处理预案及措施》。

（3）仪器、设备和抢救物品管理

①各部门、各科室要对万元以上的仪器、设备进行标识管理及随机配戴“操

作规程”。

②有专人管理常用仪器、没备和抢救物品，发现标识或操作规程遗失或损坏

应及时补上。

③仪器、设备和抢救物品不得随意外借，经科室负责人同意后方可出借。

④定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、

标识明显，不得随意挪动位置。

⑤定人保管：贵重仪器及抢救设施器材、物品、药品有专人负责保管。

⑥定期检查：

A、每天交接班必须清点贵重仪器、设备，开机检查保持性能良好呈备用状

态，并签名。

B、专人负责每周检查一次，护士长每周抽查一次。

⑦定期消毒：仪器使用后，责任护士用250-500mg/L有效氯消毒液擦拭或熏

蒸消毒管道、附件和主机。

（4）设备维修和保养

①存放仪器、设备、物品的环境整洁。

②当班人员负责使用后的清洁与维护，使该仪器设备处于备用状态。

③专人负责每周进行全面检查、维护、保养一次并记录，确保常用仪器、设

备、抢救物品完好处于备用状态，护士长每周抽查一次并记录。

④常用仪器设备使用人员可以进行一些常规用件的更换及小故障的排除；大

故障由设备科负责检修。

⑤设备科定期对常用仪器、设备进行检修。

⑥仪器、设备如发生异常和故障不能排除，及时与药械科联系，如果药械科

确认该仪器设备无法维修，则报科主任批准后申请报废。

2、保障常用仪器、设备和抢救物品使用流程（另附）

护理查房制度

各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进

行，做好查房记录。

1、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

（1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、

护理单元的质量管理及节假E、夜班岗位职责的落实等。

（2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技

术等。

（3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果

进行评价。

2、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织病房每月1

次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

3、护理查房的要求

（1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

（2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

（3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

4、管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资

料归教学管理档案中。

护理病例讨论制度

1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几

个相关科室联合举行。

3、护理病例讨论要求

（1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通

知相关人员参加，做好发言准备。

（2）讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、

护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论

结束后由主持人进行总结。

4、护理病例讨论重点

（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、

讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

（2）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出

不足之处，不断提高护理实践能力。

（3）病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技

术考核内容。

护理会诊制度

1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解

决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

2、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情,

做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

3、护理会诊种类

（1）科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注

明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为

主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊

单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

（2）疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由

申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

（3）院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与

有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病

历寄发有关医院，进行书面会诊。

主动报告护理不良事件制度

1、护理人员在一切护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规、遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记病区护理不良事件。

3、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取

挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

4、发生不良事件后立即执行《护理重点环节应急预案》中相关预案，有关的

记录、标本、化验结果及相关药品、器械均妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

5、发生不良事件后，当事人要及时主动报告护士长、在规定时限内由当事人

填写《护理不良事件报告表》第一至六项，将发生不良事件的经过、后果、处理

以及本人对不良事件的认识和建议予以阐述；护士长对事件过程进行调查核实,

及时组织科内讨论并提出处理意见及改进措施，填写《护理不良事件报告表》第

七项，签字后上交护理部（I、H级