重症患者镇痛镇静的新策略

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重症患者镇痛镇静的新策略

旧版指南已有十年之久ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄处理临床实践指南

CritCareMed.2013;41:263-306

重症成人患者镇静和镇痛剂持续应用临床实践指南

AmJHealth-SystPharm.2002;59:150-78“

iPAD”

iPAD2012

推荐调整镇静药输注速率，维持浅水平而非深度镇静，除非有临床禁忌(+1B)

ICU深镇静，有其传统和渊源早年ICU镇痛镇静实践，多直接沿袭手术全麻管理，几乎均为深镇静当初呼吸机结构简单，同步性能差，有必要依赖深镇静达到人机协调，甚至必须用肌松剂人们也习惯使患者处于深度镇静，方面管理“

你喜欢什么样的病人？”深镇静可能有诸多不利！丧失人际接触呼吸抑制不活动致膈肌功能障碍心肌抑制/血流动力学不稳定微血管异常肠功能异常-肠梗阻气道(微量)误吸增加肺炎风险增加血栓性静脉炎风险增加褥疮风险VincentJL,etal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept.IntensiveCareMed.2016;42(6):962-71.谵妄ICU获得性肌无力外周肌肉衰弱免疫抑制延长机械通气/脱机延长ICU留住和住院期永久性认知功能缺陷慢性精神性疾病费用甚至增加患者死亡

!?

镇痛为先？前瞻性多中心纵向(入住ICU至28天)队列研究澳新25家医院内外科ICU，机械通气镇静>24h者评估：镇静药、机械通气期、RASS(每h)、谵妄(每日)、病死率等共研究251例患者(>2678个研究日，RASS评估14736次)机械通气重症患者早期管理的镇静预示长期病死率

AmJRespirCritCareMed.2012,15;186(8):724-31.

评估记录镇静水平：每4小时RASS评分浅镇静：RASS-2~

+1深镇静：RASS-3~

-5烦躁：

RASS+2~

+4发现：早期深度镇静比例高首次评估时，191/251例患者处于深镇静至第4天，仍50%患者处于深镇静整个研究期间烦躁(RASS1)不常见

Richmond躁动镇静评分(RASS)24小时内每次额外的深镇静，气管导管拔除延迟12.3小时住院病死率增加10%6个月死亡风险增加8%经疾病严重度等混淆因子校正，早期深度镇静独立预示：延长拔管时间(HR,0.90;95%CI0.87-0.94;P<0.001)住院死亡率(HR,1.11;95%CI,1.02-1.20;P=0.01)180天病死率(HR,1.08;95%CI,1.01-1.16;P=0.026)深度镇静者：用呼吸机4h内占76.1%、48h占68%发生谵妄：占50.7%、持续2(1-4)天Kaplan-Meiercurvesfortimetoextubationandmortalityat180day机械通气成人患者的镇静深度与长期病死率：

前瞻性纵向多中心队列研究

IntensiveCareMed.2013;39(5):910-8.相同方案在马来西亚研究，结果一致巴西45家ICU一项前瞻性多中心队列的二次分析入住ICU头48h需机械通气和镇静成人评估的322例患者，深镇静(GCS<9)113例(35.1%)深镇静患者机械通气期更长

(7vs.5d,P = 0.041)行气管切开术更多

(38.9%vs.22%,P = 0.001)多变量分析，独立相关于住院病死率增加者：年龄

(OR1.02;95%CI1.00to1.03)CharlsonComorbidityIndex>2

(OR2.06;95%CI,1.44-2.94)SAPS3score

(OR1.02;CI95%,1.00to1.04)严重ARDS

(OR1.44;CI95%,1.09to1.91)深度镇静

(OR2.36;CI95%,1.31to4.25)

Kaplan–Meieranalysisdepictingtheimpactofsedationdepthonhospitalmortality.P=0.051Earlydeepsedationisassociatedwithdecreasedin-hospitalandtwo-yearfollow-upsurvival.Earlydeepsedationisassociatedwithdecreasedin-hospitalandtwo-yearfollow-upsurvival.早期深度镇静相关于住院和2年随访存活降低观察性研究，德国某三级医院连续6年ICU机械通气者，依据48h内镇静水平配对分析：浅镇静(RASS

-2

~

0分)深镇静(RASS≤-3)主要发现符合纳入标准1884例，27.2%(513例)为深镇静深镇静者机械通气和住院期更长、病死率更高早期深镇静相关于：住院存活减少

HR

1.661(95%CI:1.074-2.567;P=0.022)2年随访存活减少

HR

1.866(95%CI:1.351-2.576;P<0.001)Sinceearlydeepsedationisamodifiableriskfactor,thisdatashowsanurgentneedforprospectiveclinicaltrialsfocusingonlightsedationintheearlyphaseofICUtreatment.(timetoextubation)

(in-hospitalsurvival)eCASHearlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获早期舒适eCASH概念的3大特征强调早期、普遍性、以患者为中心IntensiveCareMed.2016;42(6):962-71.eCASHearlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获早期舒适IntensiveCareMed.2016;42(6):962-71.

eCASH的提出

TheeCASHconcept血流动力学影响丙泊酚输注综合征eCASH概念疼痛处理：eCASH的起点eCASH概念中的镇静以患者为中心：eCASH的核心组分

TheeCASHconcept疼痛处理：eCASH的起点“Painmanagement:thestartingpointforeCASH”镇痛为先的镇静(PAD2012)建议对ICU机械通气成人患者实施镇痛为先的镇静(+2B)镇痛为先的镇静(analgesia-firstsedation)镇痛性镇静(analgosedation)A-1镇静(A-1sedation)镇痛为基础的镇静(analgesia-basedsedation)镇痛的重要性Pain的词源拉丁语：poena刑罚，处罚希腊语：poin惩罚英语：punish是不愉快的、令人烦恼的、邪恶的疼痛的重要性“痛苦！”蒙特利尔宣言接受疼痛处理是一项基本人权PAIN152(2011)2673–2674催眠为先vs.镇痛为先？催眠为基础的镇静(hypnotic-basedsedation)治疗患者烦躁时，先用镇静催眠药使安静或入睡，极少甚至完全不予镇痛缺乏有效镇痛而造成近/远期伤害容易导致过度镇静镇痛为基础的镇静(analgesia-basedsedation)实施镇静时，优先考虑用镇痛药解除患者的疼痛不适，必要时再补充镇静药的策略

疼痛处理：eCASH的起点重症患者的疼痛发生率被低估调查发现即使静息时，ICU患者严重疼痛发生率可>50%对230例ICU患者评估：疼痛发生率为51%疼痛发生率内科不低于手术/创伤者(50%vs.52%；P

0.78)其严重程度甚至超过后者ChanquesG,etal.Aprospectivestudyofpainatrest:incidenceandcharacteristicsofanunrecognizedsymptominsurgicalandtraumaversusmedicalICUpatients.Anesthesiology,2007,107:858-860.PayenJF,etal.Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients:aprospectivemulticenterpatient-basedstudy.Anesthesiology,2007,106:687-695.

疼痛处理：eCASH的起点操作性疼痛未受重视ICU日常诊疗/护理操作均致疼痛不适普遍未获重视(伤口换药、翻身、吸痰、穿刺置管和拔引流管等)Payen等分析1381例机械通气患者表明：经历操作性疼痛者高达56%而操作前接受阿片类药物治疗者不足20%ChanquesG,etal.Aprospectivestudyofpainatrest:incidenceandcharacteristicsofanunrecognizedsymptominsurgicalandtraumaversusmedicalICUpatients.Anesthesiology,2007,107:858-860.PayenJF,etal.Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients:aprospectivemulticenterpatient-basedstudy.Anesthesiology,2007,106:687-695.

eCASH：系统评估ICU镇痛药需求整个ICU留住期均要定期评估和再评故镇痛需求原有的慢性疼痛/镇痛需求(Pre-existingchronicpainoranalgesiarequirements)急性病相关性疼痛(Acuteillness-relatedpain)持续的ICU治疗相关性疼痛/不适(ContinuousICUtreatment-relatedpain/discomfort)间断的操作性疼痛(Intermittentproceduralpain)

eCASH：系统评估ICU镇痛药需求整个ICU留住期均要定期评估镇痛需求原有的慢性疼痛/镇痛需求(Pre-existingchronicpainoranalgesiarequirements)急性病相关性疼痛(Acuteillness-relatedpain)持续的ICU治疗相关性疼痛/不适(ContinuousICUtreatment-relatedpain/discomfort)间断的操作性疼痛(Intermittentproceduralpain)整个ICU留住期均要定期评估和再评故镇痛需求原有的慢性疼痛/镇痛需求(Pre-existingchronicpainoranalgesiarequirements)急性病相关性疼痛(Acuteillness-relatedpain)持续的ICU治疗相关性疼痛/不适(ContinuousICUtreatment-relatedpain/discomfort)间断的操作性疼痛(Intermittentproceduralpain)

eCASH：系统评估ICU镇痛药需求BreenD,etal.Decreaseddurationofmechanicalventilationwhencomparinganalgesia-basedsedationusingremifentanilwithstandardhypnotic-basedsedationforupto10daysinICUpatients.CritCare,2005,9:R200-210.RozendaalFW,etal.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:acentrerandomised.IntensiveCareMed,2009,35:291-298.KarabinisA,etal.Safetyandefficacyofanalgesia-basedsedationwithremifentanilversusstandardhypnotic-basedregimensinICUpatientswithbraininjuries.CritCare,2004,8:R268-280.MuellejansB,etal.RemifentanilversusfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidepatientcomfortintheICU.CritCare,2004,8:R1-R11.BugedoG,et

al.Theimplementationofan

analgesia-basedsedationprotocolreduceddeepsedationandprovedtobesafeandfeasibleinpatientsonmechanicalventilation.RevBrasTerIntensiva.2013;25(3):188-96.

镇痛为先镇静的临床研究镇痛为先？15家医院内/外科ICU，预期短期(2-3天)机械通气成人瑞芬为基础组合(96例)瑞芬镇痛，丙泊酚按需加用传统组合(109例)丙泊酚、咪达唑仑等镇静，痛疼时用芬太尼或吗啡瑞芬太尼-丙泊酚镇痛性镇静与传统组合比较，缩短机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究

IntensiveCareMedicine2009,35:291-298.镇痛为先？中位机械通气日：传统组5.1vs.瑞芬组3.9(NS)中位脱机时间：瑞芬组短18.9h(P0.0001)瑞芬组合：缩短ICU留住日：7.9vs5.9(NS)第1-3天拔管人数：1.86倍于传统组(95%CI1.11,3.11;P0.018).转出ICU人数：1.89倍于传统组(95%CI:1.00,3.59;P0.05)丙泊酚用量减少20%(P0.05)SAS评分(P<0.0001)改善、医护满意度(P<0.0001)改善瑞芬太尼-丙泊酚镇痛性镇静与传统组合比较，缩短机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究

IntensiveCareMedicine2009,35:291-298.Kaplan–Meier图

虚线

传统镇静镇痛组合；

实线

瑞芬太尼组合瑞芬太尼-丙泊酚镇痛性镇静与传统组合比较，缩短机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究

IntensiveCareMedicine2009,35:291-298.机械通气期

脱机时间某24张床的内科ICU回顾性研究年龄≥18岁需要机械通气、合适行浅镇静者贯彻镇痛性镇静前后比较，靶目标均为RASS(−2to0)贯彻前65例(2011年)先以丙泊酚镇静，再考虑镇贯彻后79例(2013年)镇痛性镇静先镇痛(优先芬太尼)、再镇静

AnesthAnalg2016;123:903–9某24张床的内科ICU回顾性研究年龄≥18岁需要机械通气、合适行浅镇静者贯彻镇痛性镇静前后比较，靶目标均为RASS(−2to0)贯彻前65例(2011年)先以丙泊酚镇静，再考虑镇贯彻后79例(2013年)镇痛性镇静先镇痛(优先芬太尼)、再镇静

AnesthAnalg2016;123:903–9镇痛为先？推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉阿片类药做一线选择(+1C)所有可获得的静脉阿片药物滴定到相同疼痛强度终点时，效果相当(C)推荐治疗神经病理性疼痛时，考虑静脉用阿片药加口服加巴喷丁或卡巴咪唑(+1A)阿片类药物为首选

(PAD2012)镇痛为先？推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉阿片类药做一线选择(+1C)所有可获得的静脉阿片药物滴定到相同疼痛强度终点时，效果相当(C)推荐治疗神经病理性疼痛时，考虑静脉用阿片药加口服加巴喷丁或卡巴咪唑(+1A)阿片类药物为首选

(PAD2012)

eCASH流程图舒适？患者为中心的管理活动、睡眠、定向、参与镇痛(升级、多模式)纠正、控制、治疗再评故、交流疼痛？烦躁原因？困扰/焦虑?镇静(浅水平、滴定式)感觉转换调制传递感觉转换调制传递感觉调制传递感觉调制感觉eCASH概念疼痛处理：eCASH的起点eCASH概念中的镇静以患者为中心：eCASH的核心组分

TheeCASHconcepteCASH概念目标：The3Crule平静(calm)舒适(comfortable)合作(cooperative)理想时患者清醒，以便保持眼神接触，能与家属成员和医护人员交流容许在不交流时入睡约相当于RASS–1/

0

eCASH概念中的镇静

Richmond躁动镇静评分(RASS)eCASH概念推荐调整镇静药输注速率维持浅水平而非深度镇静，除非有临床禁忌(+1B)滴定镇静药使患者达到有反应和觉醒的程度表现为能对指令做出有目的的应答即能按要求做出以下任何3项动作：

睁眼、闭眼、握手、伸舌、摇动脚趾

此种反应性和觉醒程度，超过简单的嗜睡但可唤醒的程度

PAD指南：何为浅水平？概无例外浅镇静?!eCASH概念活动性癫痫者严重脑外伤有颅高压者接受治疗性低温者机械通气人机不协调者严重ARDS：早期短疗程肌松药、俯卧位、肺复张、高PEEP…任何接受肌松药治疗者过去24h内发生心肌缺血者需严格制动的操作酒精和安定等撤退时兴奋躁动……中/深度镇静并非毫无用处eCASH概念疼痛处理：eCASH的起点eCASH概念中的镇静以患者为中心：eCASH的核心组分

TheeCASHconcept镇静药物选择明确不用咪达唑仑做一线选择The3Crule平静(calm)舒适(comfortable)