外科护理讲解

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师第十四章胸部疾病病人的护理

复习肋骨骨折：反常呼吸----连枷胸胸廓挤压试验：阳性

有时有骨擦音复习：

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸伤口特点与大气互不相通与大气相通 形成活瓣气体不进不出进进出出只进不出压力患侧>健侧患侧=大气压>健侧患侧>健侧，进行性增大纵膈向健侧移位纵膈扑动向健侧移位共有临床表现呼吸困难，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊鼓音，气管向健侧移位三种气胸的辨别

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸典型特征肺萎陷<30%，无临床表现，>30%,出现临床表现空气进出“嘶嘶”声、吸吮声皮下气肿，高度鼓音，极度呼吸困难处理肺萎陷<30%，无需处理；用凡士林纱布覆盖伤口，或捏闭伤口，转开放性气胸为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理立即与患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，之后行胸腔闭式引流；肺萎陷>30%，锁骨中线第二肋间穿刺排气，必要时胸腔闭式引流；三种气胸的辨别与处理

体征患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸

损伤性血胸肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等症状气促、呼吸困难、发绀甚至休克极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等核工业卫生学校外科护理教研室南华大学附属南华医院主讲人：马嫦英主任护师外科护理第十四章胸部疾病病人的护理第二节脓胸患者的护理

概述脓胸：是指胸膜腔内的化脓性感染。病因：脓胸的主要病因包括肺部感染、创伤、异物、临近组织感染、血源性、胸腔手术等，不具有传染性。肺部或胸腔邻近组织感染的人群、接受过胸部手术或操作的病人以及免疫力低下的人群患脓胸的风险较高。淋雨、受凉、营养不良、工作压力大、长期心情不好等因素可诱发脓胸。疾病分类脓胸根据致病菌不同分为非特异性脓胸和特异性脓胸。非特异性脓胸一般细菌感染为非特异性脓胸。特异性脓胸结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸，亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。疾病分类脓胸根据病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔。局限性脓胸局限性脓胸指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。疾病分类脓胸根据病理发展过程分为急性脓胸和慢性脓胸。急性脓胸：

急性脓胸的病程一般不超过4~6周。慢性脓胸：

脓胸病程超过6周则为慢性脓胸。一、护理评估二、护理诊断/问题三、护理措施目

录（一）健康史了解病人有无胸部手术史、创伤史、感染史。（二）身体状况1.急性脓胸病人有高热、气促、胸痛、咳嗽、咳痰等症状。体检气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音弱。【护理评估】急性炎症和呼吸困难为急性脓胸的两个主要症状（二）身体状况2.慢性脓胸有长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症等。体检见患侧胸廓内陷，气管向患侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失，可有杵状指。【护理评估】由于长期感染和慢性消耗，与慢性缺氧有关，病人出现慢性全身中毒症状3.并发症脓气胸细菌性脓胸患者胸腔内可产生脓液和气体，发生脓气胸，表现为胸部隐痛、气促、咳嗽等。肺萎缩胸膜腔积液侵占肺部扩张的空间，可导致肺不张，进而引起肺萎缩，主要表现为呼吸困难、乏力、气短、咳嗽、咳痰等。3.并发症胸廓内陷慢性脓胸渗出液纤维化后，限制了患者胸部的扩张，可出现胸廓内陷，主要表现为患侧胸廓变小，可有心悸、气促等表现，常伴脊柱侧弯。脊柱侧弯患者胸腔积液长时间压迫器官、食管、心脏等邻近器官，可出现脊柱顺应性侧弯，可有双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称等表现。（三）心理-社会状况焦虑（四）辅助检查1.白细胞↑中性粒细胞百分比↑。2.胸部X线胸腔积液阴影。3.胸膜腔穿刺可抽出脓液，即可确诊。【护理评估】（五）治疗原则1.急性脓胸胸穿抽脓或胸腔闭式引流排脓，全身支持。2.慢性脓胸主要改善全身情况，手术脓腔引流。【护理评估】1.气体交换障碍2.体温过高3.营养失调【护理诊断/问题】（一）一般护理1.半卧位。支气管胸膜瘘病人取患侧卧位2.有效咳嗽、排痰。3.营养支持，三高饮食，必要时少量多次输血。（二）治疗配合1.急性脓胸控制感染、改善呼吸，每日或隔日1次胸膜腔穿刺抽脓，抽脓后向胸膜腔内注入抗生素。2.慢性脓胸重点是做好术后护理。（三）健康指导合理饮食、活动锻炼、定期复查。

【护理措施】小结脓胸的处理要点是抗感染、排脓、支持和手术。护理的中心是恢复肺功能、营养支持、引流。

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师第十四章胸部疾病病人的护理第三节肺癌患者的护理

案例：病人，女，71岁。近几年常有咳嗽、咳痰。近3个月来上述症状加重，并伴气喘，在诊所用“消炎药”和中药治疗1个月不见好转，现来本院检查。入院行胸部CT检查显示右肺上叶3cmx3cm占位性病变，通过穿刺活检显示右肺上叶鳞癌。全麻下行右肺上叶全切术。术后第2天查房时病人诉切口疼痛、呼吸不畅、咳痰不利。检查见呼吸急促，双肺听诊呼吸音粗糙，有痰鸣音。医嘱：持续吸氧2~-4L/min;机械吸痰。工作任务:正确评估、主要护理诊断、制定护理计划一、概述二、护理评估三、护理诊断/问题四、护理措施目录概述原发性支气管癌（primarybronchogeniccarcinoma），简称肺癌（lungcancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。概述病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关：1.吸烟2.职业致癌因子3.空气污染4.电离辐射5.饮食与营养6.其他诱发因素：结核、病毒感染、真菌感染（黄曲霉素）7.遗传和基因改变概述概述分类1.按解剖学部位分类中央型肺癌：发生在肺段支气管至主支气管，靠近肺门的肺癌称为中心型肺癌，约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC）。周围型肺癌：发生在肺段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，多见腺癌。概述2.按细胞类型鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，老年男性、与吸烟关系密切小细胞癌（未分化小细胞癌）：放疗、化疗较敏感，预后最差腺癌：女性多见，放疗、化疗不敏感大细胞癌：恶性程度高概述肺癌的转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移三条途径，其中淋巴转移是常见的转移途径。（一）健康史1.个人史年龄、性别、职业，有无吸烟史。2.职业史是否特殊职业。3.其他有无家族史【护理评估】（二）身体状况1.早期可无任何症状，或可有刺激性咳嗽、持续性高调金属音，痰中带血等。2.晚期有食欲缺乏、体重减轻、倦怠、乏力，也可出现声音嘶哑、吞咽困难、胸腔积液、胸痛、上肢水肿等。【护理评估】杵状指（三）心理-社会状况

当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧，同时面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用而感到焦虑、担忧、无助甚至绝望。【护理评估】（四）辅助检查1.影像学检查2.痰细胞学检查（普查和诊断的简便有效的方法）3.支气管镜检查

肺癌CT表现（中心型）肺癌X线表现（周围型）【护理评估】（五）治疗原则1.手术治疗是目前最重要最有效的治疗手段。周围型的多采用肺叶切除术，中心型的采用肺叶或一侧全肺切除术。2.放射治疗手术的配合治疗。3.化学治疗手术的辅助治疗。4.中医中药治疗和免疫治疗【护理评估】胸腔镜微创手术1.气体交换障碍与肺部病变、肺不张、手术切除肺有关。2.焦虑与恐惧3.潜在并发症内出血、肺炎、肺不张、支气管胸膜瘘、心律失常等。【护理诊断/问题】（一）手术前护理（重点是呼吸道护理）1.防治呼吸道感染：戒烟2周以上；口腔卫生；治疗呼吸道疾病2.保持呼吸道通畅【护理措施】

保持呼吸道通畅的方法主要有：（1）体位，半坐卧位，重症呼衰，尤其是意识不清，应采取头侧卧位，颈后仰，下颌抬起。（2）清除呼吸道分泌物，加强翻身拍背。（3）对有意识障碍者，应该尽快建立人工通道，可选用气管插管，或气管切开，气管内导管是重建呼吸最可靠的方法。（4）有支气管痉挛者，应使用支气管扩张剂，可选用β2受体激动剂，抗胆碱药，糖皮质激素和茶碱类药物。（二）手术后护理1.一般护理安置术后合适体位。麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳后改为半卧位；肺叶切除术后取一侧的完全侧卧位：

健侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；一侧全肺切除病人，可采取患侧1/4侧卧位。一般每1～2小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。【护理措施】（二）手术后护理

2.病情观察每15分钟测1次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为0.5～1小时测1次。同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。【护理措施】（二）手术后护理

3.呼吸道护理（为术后护理的重点）吸氧2-4L/分手术后24～48小时内，每隔1～2小时叫醒病人做深呼吸5～10次。鼓励并协助病人有效咳嗽排痰：①翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌物，流至支气管中咳出。②指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。

【护理措施】（二）手术后护理

3.呼吸道护理（为术后护理的重点）③病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入。咳嗽无力者，可吸痰；气管插管或切开。【护理措施】（二）手术后护理

4.营养与输液严格掌握输液量和速度，全肺切除者，24小时补液量控制在2000ml以内，速度以每分钟20～30滴为宜。

肠内及肠外营养5.活动与锻炼：早下床、手臂及肩关节功能锻炼，防胸壁粘连6.维持胸腔引流通畅术后一般24小时内引流量为500ml。若病人行全肺切除术后，每次放液量不应超过100ml，以免纵隔突然移位，而出现心搏骤停。【护理措施】（二）手术后护理

7.手术后并发症的护理（1）肺炎、肺不张病人表现为烦躁不安、脉快、发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防（见术前术后呼吸道管理）。【护理措施】肺不张（二）手术后护理

7.手术后并发症的护理（2）支气管胸膜瘘是肺切除后严重并发症之一。多发生于术后一周。病人可出现发热、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患侧出现液气胸体征。若将亚甲蓝溶液1～2ml注入胸膜腔，病人咳出带有蓝色痰液即可确诊。主要护理措施是行胸腔闭式引流，遵医嘱应用抗生素，必要时做好手术修补瘘口的准备。【护理措施】（三）健康指导1.力劝病人戒烟，坚持锻炼。2.保持好个人卫生及环境卫生，避免污染气体刺激3.加强营养，定期复查。【护理措施】案例式小结：病人，女，71岁。近几年常有咳嗽、咳痰。近3个月来上述症