急性冠脉综合征(讲稿)

急性冠脉综合征诊断与治疗LOREMIPSUMDOLOR急性冠脉综合征急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹继而出血和血栓形成,引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。临床表现为不稳定型心痛、急性心肌梗死(ST段抬高或不抬高),约占所有冠心病的30%急性冠状动脉综合征概念不稳定性心绞痛(UA)特点为无心肌坏死,30天内新发或恶化心绞痛或MI发生后24小时心绞痛。ECG可正常,ST段压低,T波倒置或非特异改变。包括静息、劳力和变异性心绞痛无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)特点为严重胸痛,有心肌坏死。ECG可正常,ST段压低,T波倒置,新的束支传导阻滞或非特异性改变ST段抬高心肌梗死(STEMI)特点为严重胸痛,有心肌坏死，ECG可见ST段抬高不稳定性心绞痛心绞痛(AnginaPectoris)是冠状动脉供血不足、心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛病理解剖和病理生理冠脉造影显示稳定的心绞痛患者,有1,2,3支直径减少>70%的病变各占25%左右,5%-10%有左主干病变,15%没有明显狭窄心绞痛发作前常有血压升高、心率加快、肺动脉和肺毛细血管压升高,发作中可以有左室舒张和收缩功能下降、心排血量降低、左室舒张末压增加等,可以出现室壁运动异常心绞痛临床表现症状:以发作性胸痛为主要临床表现,有典型的和各种特点,包括诱发方式、部位(胸骨后、前胸、上颌、左肩、后背)、性质、持续时间,缓解方式、放射症状和伴随症状等体征:心率加快、血压升高或降低、焦虑、出汗、皮肤湿冷、第三、第四心音/奔马律。可以出现心尖部收缩期杂音、心音分裂、交替脉等心绞痛实验室检查和辅助检查心肌酶、肌钙蛋白不升高心脏X线胸片心电图检查和心电图负荷试验连续心电图监测(Holter)放射性同位素心肌灌注显像和心血池扫描(造影)冠状动脉造影（金标准）超声心动图检查血管内超声(IVUS)、相干血管成像(OCT)血流储备分数(FFR)心绞痛心电图检查发作和不发作心肌缺血时的ST段下移大于1mm和T波倒置发作和不发作时有室性和房性心律失常发作和不发作时的传导阻滞或窦性心律失常劳力性心绞痛加拿大心血管学会分级(1972年)Ⅰ级:一般体力活动如走路上楼不引起心绞痛,工作或娱乐,快速或较长的运动可诱发Ⅱ级:轻度限制一般活动,快速走路、上楼、餐后行走、寒冷、迎风或情绪激动及醒后几小时内可引起Ⅲ级:明显限制一般体力活动,轻微活动出现疼痛Ⅳ级:不能进行任何体力活动,表现为休息时疼痛心绞痛心绞痛的鉴别诊断心脏神经官能症急性心肌梗死其他心脏病引起的心绞痛:主动脉瓣病变,肥厚型心肌病肋间神经痛和肋软骨炎胆道、肠道和胃部的病变颈椎病变心绞痛的防治原则一般性防治发作期治疗缓解期治疗其他治疗:高压氧、右旋糖酐、体外反搏、洋地黄制剂(心衰)外科手术治疗经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)心绞痛的防治原则发作期的治疗休息硝酸盐(酯)类药物硝酸甘油(Nitroglycerin):1-2分钟起效、持续30分钟硝酸异山梨酯(IsosorbideDinitrate):2-5分钟起效,持续2-3小时硝酸异戊酯(Amylnitrite)和亚硝酸锌酯(OctylNitrite):10-15秒起效,持续数分钟心绞痛的防治原则缓解期的治疗硝酸盐(酯)制剂硝酸异山梨酯戊四硝酯长效硝酸盐制剂(缓释和控释)单硝基酯制剂(IsosorbideMononitrate)心绞痛的防治原则β-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓和二氢吡啶类(硝苯地、尼索地平、尼卡地平、尼群地平、尼鲁地平、非洛地平、氨氯地平等）冠状动脉扩张剂双密达莫、氨茶碱、二氢丙茶碱、腺苷类等心绞痛的防治原则抗血小板制剂

调节血脂药物的治疗心肌梗死心肌梗死(MyocardialInfarction)是指心肌的缺血性坏死。基本病因是冠状动脉粥样硬化,通常造成心肌梗死的缺血发作时间超过30-60分钟(特别是60分钟以上)。病理学冠状动脉病变冠状动脉有粥样硬化性病变或仅有痉挛发生而没有病变斑块。单支病变横切面减少超过75%以上者占91.7%,在50%-75%以下的占8.3%,多支病变横切面减少超过75%的占73.4%。病理学

常见的血管闭塞和相应的梗死部位依次为:左前降支:左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖前乳头肌右冠状动脉:左室隔面、后间隔、右室,右心房并可以累及窦房结和房室结左回旋支:左室高侧壁、膈面和左心房,也可以累及窦房结和房室结左主干:广泛的左室梗死,常常发生死亡临床表现

症状胸痛症状:持续时间长、剧烈、硝酸甘油缓解差全身症状:发热、心动过速、白细胞升高、血沉加快胃肠症状:恶心、呕吐心律失常症状:75%-95%可以有各种心律失常低血压和休克症状:血压低于80mmHg,尿量少于20ml/h.心肌坏死超过40%心力衰竭症状:发生率32%-48%临床表现

体征：心脏体征:S1减低,心率加快或减慢，S3和S4奔马律,心包摩擦音(10%-20%),心脏杂音,心律失常等血压变化:可以增高,但是大多数下降其他:心衰和休克、心律失常的体征实验室检查和辅助检查

心电图超声心动图血清酶学和血清标记物放射性同位素检查心电向量检查心电图检查特征性改变:病理性Q波,ST段弓背向上型抬高,T波倒置动态的演变具有重要诊断意义定位和范围心电图检查心肌梗死的定位和范围诊断前壁V1-V4前侧壁V3-V6前间壁VI-V3高侧壁1、aVL广泛前壁V1-V5(6)正后壁V7-V9下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右室V3R-V5R血清心肌酶学的变化

磷酸肌酸激海(CPK,CK):发病后3-6小时升高，24小时达高峰,72小时以后降至正常天门冬氨酸氨基转移酶(AST,GOT):发病后6-12小时升高,24-48小时达到高峰,3-6天后降至正常乳酸脱氢酶(LDH):发病后8-10小时升高,2-3天达到高峰,1-2周恢复正常磷酸肌酸激酶的同工酶(CK-MB):发病后4小时内升高,16-24小时达到高峰,3-4天恢复正常CKMB正常情况下占CK总量的5%以内血清标记物的变化血肌红蛋白增高,其峰值出现的时间较磷酸肌酸激酶(CK)早,而恢复则较慢。发病后通常1-3小时升高肌钙蛋白T和肌钙蛋白I升高,它们一般在发病后6小时以后升高,可以持续一周诊断诊断主要依据病史、临床症状、查体、心电图和血清酶/血清标记物的测定。一般将典型的胸痛、血清心肌酶的动态变化和典型的心电图演变作为诊断心肌梗死的主要条件。鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层(动脉瘤)治疗原则监护和一般治疗休息、吸氧、护理监测心电图和心率、血压、呼吸等指标，必要的可以做血流动力学监测解除疼痛:吗啡、杜冷丁、罂粟碱等较强的药物,也可以应用硝酸甘油、异山梨酯等β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂治疗原则再灌注心肌的治疗溶解血栓的疗法:尿激酶(UK)、链激酶（SK)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)等经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)肝素抗凝治疗和抗血小板治疗消除心律失常控制休克:补充血容量、升压药、血管扩张剂、保护肾功能、纠正酸中毒、洋地黄制剂治疗心力衰竭治疗原则其他治疗促进心肌代谢的药物:维生素C,维生素B,辅酶A,细胞色素C,ATP,辅酶Q10.肌苷酸钠,1,6-二磷酸果糖,肉毒碱,万爽力等极化液(GIKM)恢复期处理:必要的心脏检查和评估,适当的锻炼和休息等并发症处理右心室梗死的处理非ST段抬高心肌梗死的处理=UAP溶栓是否建立冠状动脉血流再灌注的判断方法

直接判断方法冠状动脉造影(TIMIⅡ或Ⅲ级)显示再通间接判断方法根据心电图抬高的ST段于溶栓治疗开始后2小时内下降大于50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常血清CK-MB峰值提前出现(14小时内)预后/预防预后急性期住院死亡率8%-15%不等总体每年的病死率为10%左右。5年病死率接近50%预防冠心病人长期口服阿司匹林、噻氯匹定(氯吡格雷)等有胸部不适或疼痛症状及时就诊冠状动脉解剖LOREMIPSUMDOLOR主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）左冠状动脉及其分支左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.2～4cm，多数0.6~1.0cm，LM分支：LAD（左前降支）,LCX（左回旋支）,中间支。左冠状动脉及其分支左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（45~55%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支，间隔支，左圆锥支，右室前支左冠状动脉及其分支

左回旋支：走行于左房室沟内，

由前向后终止于心脏的膈面；主要

供应左心房、左室外侧壁、左室前后壁的一部分；主要分支：

钝缘支、左室前支、左室后支

（房室结动脉起于此支）、左房支

（分前中后三支，前支称窦房结支）

Kugel动脉（房间隔前支或心耳大

吻合动脉）右冠状动脉及其分支

右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、

右室前壁与心脏膈面大部分

心肌。

主要分支：右圆锥动脉（为RCA第一分支）、右房动脉

（分前中后三只，前支又称窦

房结支）、锐缘支、后降支、

左室后支（判断优势型主要依

据）、右室前支冠状动脉分段左前降支动脉分段：近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段第一间隔支到左前降支转角处远段左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段：近段开口部到第一钝缘支发出处远段第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末冠状动脉分段右冠状动脉分段：

近段开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处远段锐缘支动脉到后室间沟止冠状动脉分段冠状动脉分为左、右两支,分别位于主动脉窦的左、右开口。左冠状动脉主干长1~3cm,左主干（LM）下缘分出前降支(LAD)和回旋支(LCX)。前降支供血给左心室前壁中下部、室间隔前2/3以及二尖瓣前乳头肌和左心房,回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧及心脏隔面的全部或左半部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、室间隔后1/3和隔面的右侧或全部。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉,病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄<50%时,心肌供血一般不受影响。管腔狭窄50%~70%时,静息时心肌供血不受影响,而在运动、心动过速或激动时,心脏耗氧量增加,可引起心肌暂时性供血不足,引发慢性稳定型心绞痛，当粥样斑块破裂出血,形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死。抗血小板治疗LOREMIPSUMDOLOR常见的几种抗血小板的药物1.环氧酶抑制剂:阿司匹林2.ADP受体拮抗剂:噻吩吡啶类：氯吡格雷，普拉格雷；非噻吩吡啶类：替格瑞洛3.GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂:替罗非班，阿昔单抗，依替巴肽4.其他：蛋白酶激活受体-1拮抗剂；磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑环氧酶抑制剂阿司匹林（ASA）:首选抗血小板药物。所有患者如无禁忌证,均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,继以100mg/d长期维持。口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。ADP受体拮抗剂噻吩吡啶类氯吡格雷:为第二代抗血小板聚集药物,目前对于ACS患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗(DAPT)。对阿司匹林禁忌者,可长期服用氯吡格雷。血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天产生25%-30%抑制率，第3-7天达到稳态（40%-60%抑制率），停药5天恢复。负荷量300mg快速起效，3小时内达到全面抑制血小板聚集作用。ADP受体拮抗剂噻吩吡啶类普拉格雷与血小板ADP受体结合不可逆研究表明，与波立维相比，普拉格雷带来了更强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险ADP受体拮抗剂非噻吩吡啶类替格瑞洛:是一种新型的口服抗血小版药物,与P2Y12ADP受体可逆性结合。该药起始剂量为单次负荷剂量180mg(90mg×2片),此后每次1片(90mg),每日2次。除非有明确禁忌，该药应与阿司匹林联用。在服用首剂负荷剂量阿司匹林后,阿司匹林的维持剂量为每日1次,每次75~100mg；已接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者,可以开始使用替格瑞洛。研究表明：替格瑞洛降低ACS患者主要终点事件率优于氯吡格雷，且出血风险二者相当。不可忽视的副作用：呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABG（冠状动脉旁路移植术）相关的大出血GPIIb/Illa受体拮抗剂替罗非班：为强效抗血小板聚集药物。対于高危患者或准备行介入治疗的患者