主动脉内球囊反搏操作规范

一、适应症：(一)高危因素心脏病患者手术中预防性应用。(二)心脏术后脱离体外循环困难和(或)心脏术后药物难以控制的低心排综合征。(三)缺血性心脏病、急性心肌梗死并发心源性休克;并发室间隔穿孔、二尖瓣反流;顽固性心绞痛;顽固性严重心律失常。(四)高危患者冠状动脉造影、PTCA、冠状动脉溶栓及非心脏外科手术前后的辅助治疗。(五)急性病毒性心肌炎导致心肌功能损伤。(六)心脏移植或心室机械辅助装置置入前后的辅助治疗。(七)体外循环手术中产生搏动性血流。(八)应用指征1.多巴胺用量>10μg/(kg·min)，并用2种升压药，血压仍呈下降趋势。2.心脏排血指数<2.0L/(m2·min)。3.平均动脉压<50mmHg(6.67kPa)。4.左心房压>20mmHg(2.67kPa)。5.中心静脉压>15cmH2O(1.47kPa)。6.尿量<0.5ml/(kg·h)。7.末梢循环差，手足凉。8.精神委靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。一有指征应尽早应用，以免病情恶化，错过治疗时机。二、禁忌症：(一)明显的主动脉瓣关闭不全。(二)主动脉病变或创伤。主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和主动脉外伤。(三)心脏停搏、心室纤颤。(四)严重出血倾向和出血性疾病。(五)主动脉、髂动脉严重梗阻性病变。(六)不可逆的脑损害。三、术前准备：(一)气囊导管气囊导管为一次性使用，导管末端连一聚氨酯材料做成的气囊。根据患者的情况选择管径、容积大小合适的气囊导管。原则上宁小勿大，容积应大于每搏心排量的50%，成人一般选用8.5-9.0F，容积40-60ml的导管，小儿根据体重而定。(二)反搏机器包括压力驱动系统、监测设备、电源、气源贮备系统。我科所用为DatascopeCS100型，具备自动选择触发方式、自动选择反搏时相、自动监测漏气、自动补气、提示故障和检查项目等功能。在正确选择导管和正确置入的前提下，机器可以保证连续、有效和安全的运作，只需医师调整反搏频率和反搏压幅度。四、操作方法及程序：(一)经皮穿刺股动脉法是应用最多的方法。(二)股动脉切开法用于成人穿刺法失败或用于儿童，也适用于紧急抢救时。(三)经胸升主动脉置入法适用于股动脉不能置入气囊导管或心脏手术过程中。五、术后处理：抗凝治疗。导管置入后，根据患者情况，适时开始抗凝。外科手术后患者，抗凝药物要在患者引流液减少6h以后开始使用。抗凝药物以肝素最为常用：首剂20mg，静脉推注;其后，可以用肝素持续静脉输入或每6~8h重复静脉滴注，维持激活全血凝固时间(ACT)在150~180s。如果出现抗凝过度(皮下出血点、瘀斑)，及时调整肝素剂量，必要时停药观察。禁用肝素者，可用右旋糖酐静脉滴注，10-20ml/h。长期球囊反搏可用华法林，维持凝血酶原时间在16-20s。1.应用广谱抗生素预防感染。2.补充血容量，维持水电解质平衡。3.监测心率和心律，及时发现和纠正心动过速或过缓或严重心律失常，以免影响球囊反搏效果，防止机器停。4.适当运用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。六、注意事项(一)反搏球囊应处于左锁骨下动脉远端，肾动脉以上的位置。(二)选择合适的触发方式。首选心电图触发：注意贴牢电极避免脱落或接触不良，选择一个R波高尖的最佳心电导联，并确保QRS波幅>0.5mV(低于0.5mV不易触发)。气囊充气应选择T波峰上，气囊放气选在心电图R波的起始或波峰上。当患者使用起搏器维持心率时，可用起搏触发。用心电图触发者，心率>140/s，可改用2：1反搏。当各种原因心电图不能有效触发时，可用压力波形触发：此时主动脉收缩压应>6.67kPa(50mmHg)，脉压差应>2kPa。气囊充气位于主动脉重搏波形的切迹上，气囊放气位于主动脉波形起始之前。机内触发适于心排血量低，血压低于6.67kPa(50mmHg)，无理想动脉波形者。(三)反搏后舒张压波峰应高于收缩压，理想的反搏效果应维持反搏压在14.7~17.3kPa(110~130mmHg)，终末舒张压下降不超过1.33kPa(10mmHg)。(四)血流动力学稳定后先减少正性肌力药物的应用。12-24h后情况仍稳定时，再逐步减少反搏频率，改用2：1、3：1反搏，或减少球囊的充气量。每次调整后，血流动力学仍维持稳定，则可以停止反搏。(五)仔细阅读主动脉内球囊反搏(IABP)的使用说明书。熟悉预警系统，包括触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源(氦气)不足及系统报警等。七、撤除指征(一)血流动力学状态稳定，心排血量指数>2.5L/(m2·min)，平均动脉压>80mmHg(10.67kPa)。(二)神智清楚，末梢循环良好，尿量>1ml/(kg·h)。(三)多巴胺用量<5μg/(kg·min)，且依赖性小，减量后对血流动力学影响小。(四)心电图无心律失常或心肌缺血的表现。(五)已撤除呼吸机，血气正常。八、并发症及处理(一)穿刺导致血管损伤：经皮穿刺股动脉置管的过程中，由于血管原发性病理改变或插管操作不当，导管可以损伤动脉形成夹层动脉瘤。髂、股动脉损伤或穿孔，可导致腹膜后出血。防止方法为经皮穿刺置管时，注意穿刺针回抽血液通畅，放置导引钢丝顺畅无阻，通入导管时要轻柔，遇到阻力时不可用力插入。(二)动脉栓塞：血栓或粥样硬化斑块栓子脱落阻塞全身各脏器的动脉，出现相应的临床症状。预防方法为选择合适型号的导管(如8.0F，容积34ml导管)、无鞘置入、有效的抗凝治疗、保证IABP连续性和使用合适的频率。动脉栓塞的高发部位是导管置入侧肢体，原因包括：血栓栓塞、IABP导管置入狭窄血管导致的血管闭塞。临床表现为患侧肢体皮肤花斑、皮温低，严重时发绀、肌肉痉挛强直，直至肌肉坏死。一旦出现上述症状，在积极处理不能缓解的情况下，要立即停用IABP并拔除导管、更换导管置入部位后再重新开始辅助。(三)气囊导管撤除过程中，动脉粥样硬化斑块或气囊附壁血栓脱落可引起动脉末梢栓塞。注意在拔除气囊导管后，观察下肢血运及动脉搏动情况。(四)感染：多见于切开置入法，经皮穿刺法很少发生。多因紧急情况下操作消毒不严格;或长时间进行IABP辅助，机体抵抗力下降所致。感染多表现在插管处局部及全身反应(发热、菌血症)。预防措施为严格无菌操作、预防使用抗生素、加强插管部位的无菌管理。(五)气囊破裂：气囊壁被尖锐物或动脉粥样硬化斑块刺破。表现为气体管腔内出现血液;同时机器会出现连续的报警并停搏。预防手段为避免气囊与尖锐物或粗糙物接触。一旦确认气囊破裂应立即停止反搏并拔除导管。如不