临床肾脏移植急性T细胞介导排斥反应与急性抗体介导排斥反应概念、临床特征、诊断、治疗原则及急性排斥反应预防要点

临床肾脏移植急性T细胞介导排斥反应与急性抗体介导排斥反应概念、临床特征、诊断、治疗原则及急性排斥反应预防要点急性排斥反应（AR）是肾脏移植临床常见的排斥反应，多发生在移植后早期，但也可发生在移植后任何时间，包括急性

T细胞介导排斥反应（TCMR）和急性抗体介导排斥反应（AMR）。急性T细胞介导排斥反应（TCMR）1.概念急性TCMR是指在肾脏移植后，以T细胞为主的受体免疫系统对移植肾脏组织产生的急性免疫排斥反应。其发病机制涉及CD4+T细胞和CD8+T细胞以及活化的巨噬细胞和自然杀伤（NK）细胞等介导的细胞毒性免疫损伤。2.主要过程（1）抗原识别：T细胞通过其表面的T细胞受体识别移植肾脏组织中的同种异体抗原，尤其是

HLA。（2）抗原提呈：移植肾脏中的抗原被专职性抗原提呈细胞捕获，并通过抗原提呈将细胞表面的HLA分子提呈到T细胞。

（3）T细胞活化：活化的T细胞通过与抗原结合，接收到来自抗原提呈细胞的刺激，导致T细胞的活化。

（4）T细胞增殖和效应T细胞免疫杀伤：活化的T细胞迅速增殖，形成大量效应T细胞。细胞毒性T细胞（CD8+T细胞）通过直接接触及释放淋巴毒素发挥杀伤靶细胞的作用，造成免疫损伤。3.临床表现尿量减少、体质量增加、血清肌酐重新上升，可伴有血压升高、发热、乏力、关节酸痛等症状。局部症状包括移植肾肿大、疼痛等。4.诊断依据临床和病理资料综合作出诊断，移植肾活组织检查（活检）评估是确定诊断的关键环节。

5.治疗原则建议糖皮质激素（激素）冲击疗法作为一线治疗方案。对于激素难治性急性TCMR，应尽早给予T细胞清除剂或耗竭剂如抗胸腺细胞球蛋白等抗体治疗。急性抗体介导排斥反应（AMR）1.临床特征急性AMR是临床移植肾失功的重要原因，多发生在肾脏移植后早期，也可发生在移植后任何时期。表现为移植肾功能进行性减退，伴或不伴DSA平均荧光强度（MFI）升高，激素冲击治疗常效果不佳。2.诊断具有急性AMR临床特征的肾脏移植受者，建议行移植肾活检，有助精准治疗。疑似急性AMR的肾脏移植受者采取经验性治疗时建议尽快作相关检查，排除外科、内科、药物肾毒性及血管因素等原因导致的疾病。对疑似急性AMR患者建议除作移植肾穿刺活检外，同时行外周血HLA-DSA检测，并了解MFI，有条件时建议同时检测非HLA抗体，以利诊断。因各种原因不能行移植肾穿刺活检的患者，建议检测外周血dd-cfDNA，如显著升高（dd-cfDNA绝对值或相对值%）对急性AMR诊断具有重要参考价值；同时联合检测DSA显示阳性，对急性AMR诊断准确度可进一步提升。

3.治疗对肾脏移植后早期急性AMR（移植后<30d），建议采用血浆置换或免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和激素联合应用或加用利妥昔单抗，作为移植临床常用治疗方案，具有去除或减少循环DSA和减轻DSA对移植肾损伤的作用。对肾脏移植后晚期

aAMR（移植后>30d），可采用血浆置换或免疫吸附+IVIG+激素的3联「常用治疗」方案，或选择联合利妥昔单抗及其它单抗治疗（可参考移植后早期急性AMR治疗）；并优化免疫抑制治疗方案。对因依从性不佳而诱发dnDSA导致aAMR患者，建议调整免疫抑制药方案、上调免疫抑制强度、特别注意改善受者依从性；依据病情将血浆置换或免疫吸附+IVIG或联合应用利妥昔单抗作为辅助治疗。急性排斥反应预防高致敏患者处理：为减少和防止移植后早期HAR和移植后早期严重急性AMR，推荐尽可能避开DSA致敏位点，避免对交叉配型阳性的高致敏等待移植者未经处理直接进行肾脏移植。术前检查与处理：建议移